מסחור הרפואה הציבורית

לרופא המשפחה מוקצבות 8-10 דקות בלבד לכל חולה. מכבש הזמן אינו מאפשר בדיקה ראויה לשמה ואינו מותיר כל סיכוי לשיחה עם החולה. האזנה לראשי פרקים של בעיית החולה, עדכון המידע במחשב והפקת מרשמים, זה כל מה שהרופא יכול להציע. רופא המשפחה שאמור להיות עמוד התווך של הרפואה, היועץ לחולה, מכוון ומנטר את הטיפול הרפואי, הפך למכוון תנועה ומתאם בדיקות.

החסר ברופא יועץ, דוחף יותר ויותר משפחות לשירות רפואי נוסף, בתשלום. ל-70% מהמשפחות יש ביטוח משלים של קופות חולים ול-25%, ביטוחים פרטיים נוספים. שכבת האוכלוסייה המממנת מכסה את עיקר הייעוץ הרפואי וחלק מן ההוצאה הלאומית לבריאות מקורה בכיס הפרטי ושיעור זה צפוי לגדול בעתיד. איש טרם העז לחקור את הפערים בתוצאות הטיפול הרפואי בין אלה שיש להם ביטוחים נוספים לבין אלה שאין להם. כאשר יבוצע מחקר כזה, הוא יזעזע את אמות הסיפים. בינתיים השתיקה נוחה לכולם.

האיגוד לרפואת המשפחה ואחרים מתריעים זה מכבר על מצוקת הרפואה הציבורית ודורשים תוספת רופאים. אולם הבעיה אינה נובעת ממחסור ברופאים. מספר החולים לכל רופא משפחה בארץ נמוך במקצת מן המקובל בארצות אירופה ובקנדה, שיעור התחלואה אינו גבוה מאשר באירופה והחולים אינם מפונקים יותר. העומס על הרפואה הציבורית נובע משיטת העבודה, אשר איננה פותרת בעיות אלא ממחזרת אותן. החולים סובלים בקליאידוסקופ, מטולטלים בין חלקים שונים במערכת שהמוטיבציה שלה לפתור בעיות הוקרבה על מזבח היעילות הכלכלית, ניהול הסיכונים ובריחה מאחריות.

השינויים שחלו במערכת הבריאות הם תולדה של מגמות בהתפתחות כלכלית-חברתית שראשיתן בשנות השמונים למאה שעברה וצברו תאוצה לאחר הפעלת החוק לביטוח בריאות ממלכתי.

החוק הפך את קופות החולים לנותני השירות הרפואי, שהכנסתן תלויה במספר החברים הרשומים בהן והשליטה העיקרית היא בתקציב ההוצאה. החוק איפשר תחרות חופשית בין הקופות והרשה להן להגיע להסכמים עם ספקי משנה (בתי חולים ומרכזי רפואה אחרים), לקניית שירותים.

כוונת המחוקק למדיניות בריאות סוציאל-דמוקרטית נקברה תחת יסודות הכלכלה החופשית. קופות חולים הן, באופן פורמלי, מלכ"רים אך בפועל חייבות להפיק רווחים על מנת שתוכלנה לשלם שכר תחרותי למנהלים ולאנשי סגל הנמדדים ביכולתם להקים ולנהל מוקדי רווח. הקופות מגדילות את הכנסתן על ידי פיתוח שירותים שונים כמו ביטוחים נוספים, רפואה משלימה, מכירת תכשירי קוסמטיקה ו-ויטמינים ומנסות להקטין הוצאות על ידי הסכמים מסחריים נוקשים עם ספקי המשנה ופיתוח שירותים "בתוך הבית" למרות קיום השירותים, ברמה גבוהה, בבתי החולים.

על מנת להגדיל הכנסות ולכפות על בתי החולים הציבוריים הורדת מחירים, פיתחה מכבי רשת ענפה של בתי חולים פרטיים (אסותא), והכללית הולכת כעת בעקבותיה.

בשלב כלשהו בתהליך זה החולה והמטופל הפכו ללקוחות, ובכך נמוגה הרפואה הציבורית האמפטית שפניה לרווחת החולה.

בבתי החולים, אשר הכנסתם הצטמצמה עקב לחץ הקופות להוריד מחירים והתחרות שבינם לבין עצמם, פיתחו שיטות שונות להגדלת הכנסות. מכירת שירותים באמצעות קרן מחקרים (שאין בינה לבין מחקר דבר וחצי דבר), חניונים קניונים ומלוניות. בתי החולים מתקשים להחזיק את טובי הרופאים והאחיות, כיוון שהקופות מציעות שכר גבוה יותר. פרקטיקה פרטית נאסרה בתוכם, לכן אין מפריעים לרופאים לעבוד במקביל במסגרות פרטיות במידה רבה על חשבון זמנם בבתי החולים.

משרד הבריאות, שהוא הבעלים של מחצית ממיטות האישפוז הכללי ושירותים נוספים, הוא שחקן נוסף במערכת ואיננו יכול למלא את תפקידו כקובע מדיניות וכרגולטור.

הגורם הדומיננטי במערכת הבריאות הוא משרד האוצר שמטרתו העיקרית היא מניעת עלייה בתקציב הבריאות. איכות הרפואה, השירות לחולה והפערים בין קבוצות אוכלוסייה אינם בראש דאגותיו. מסחור הרפואה והפרטתה בפועל לווה בעלייה בתביעות בגין רשלנות רפואית ובשינוי המגמה בבתי המשפט בכיוון לעלייה מתמדת בפיצוי נפגעים והחמרה בקביעת הקריטריונים להתנהלות רפואית סבירה. כלי הבקרה הפנימיים של הרפואה נפגעו על ידי ההחלטה של בית המשפט העליון לאפשר שימוש בפרוטוקולים של ועדות בדיקה פנימיות. כל אלה יחדיו הולידו את הרפואה המתגוננת.

הפגיעה בבתי החולים מאוזנת במידת מה על ידי עבודת הצוות ונוכחות אנשי מקצוע רבים. ברפואה האמבולטורית, הפגיעה קשה בהרבה כיוון שהרופא עובד לבדו. הפירוש בדיעבד המבדיל בין טעות לבין שגיאה הוא בעייתי מאוד, כאשר על המדוכה יושבים מומחים ושופטים שהזמן בידם וכל הידע לרשותם. לכן, הרופא משתדל שלא להחליט, הוא מעביר בעיות, מרבה להפנות ליועצים, לשלוח בדיקות ולקבל גיבוי. רופאים רבים מטפלים בחולה במקביל. עקב קוצר הזמן, המידע הנרשם לאקוני ובלתי ברור. פענוח הבדיקות נעשה בשיטת האורקל מדלפי: פירוט ממצאים והימנעות מפרשנות מחייבת. המושג בקרת איכות עבר מטמורפוזה. לא עוד איכות אלא ניהול סיכונים, כלומר מניעת תביעות.

הפרטה בפועל של רוב מרכיבי מערכת הבריאות יחד עם השתלטות הרפואה המתגוננת אינם מועילים לאלה הזקוקים לרפואה טובה, אמפטית וזמינה ואין להם האמצעים לקצר הליכים ולעגל פינות.

ברוב הארצות המפותחות מערכת הבריאות מתנהלת, מחוץ למעגל השוק. היפוך המגמה ברפואה הציבורית דורש הסתכלות לצפון אירופה ולא לצפון אמריקה, וחזרה לפילוסופיה הבסיסית שהיתה ביסוד החוק לביטוח בריאות ממלכתי, ניתוק הקשר בין קבלת שירותי רפואה לבין התשלום עבורם.

הכותב הוא פרופסור לרפואה פנימית באוניברסיטת תל אביב ומנהל רפואי של ביה"ח מעייני הישועה.

בואו לדבר על זה בפורום רפואה ומשפט.