סינוסיטיס: זיהוי, אבחון וטיפול

הסינוסים הינם חללים של אוויר הנמצאים בגולגולת סביב האף. קיימים 4 זוגות סינוסים: במצח (סינוסים פרונטלים); בין האף לעין (סינוסים אתמואידלים); מאחורי הלחי (סינוסים מקסילרים); ובחלק האחורי של חלל האף (סינוסים ספנואידלים). הסינוסים הם חללים פתוחים, המקושרים לאף דרך פתחים קטנים. חללים אלה מצופים ברירית נשימתית (מוקוזה) ובה נמצאות בלוטות הפרשה, אשר מפרישות ריר (מוקוס), שתפקידו להגן על ריריות האף והסינוסים. המוקוס מתנקז דרך הפתחים - אל חללי האף ומשם אל לוע האף - ונבלע.

בזמן המחלה (סינוסיטיס), מתפתחת דלקת של הרירית, הפרשה של מוקוס בכמות רבה מרירית הסינוסים וחסימה של דרכי הניקוז של הסינוסים. כתוצאה מכך גם מצטברות הפרשות בתוך הסינוסים, אשר יכולות גם להזדהם בחיידקים ולהפוך להיות מוגלתיות. הסינוסיטיס יכולה להיות חריפה- אשר נמשכת עד חודש, או כרונית, אשר נמשכת מעל 3 חודשים. לעיתים, במצב הכרוני, הדלקת ברירית מתבטאת גם ביצירת פוליפים, שהם מעין גידולים לא סרטניים שעלולים לחסום את חללי האף עצמו ולגרום לחסימה אפית.

כיצד זה קורה - ומי מצוי בקבוצת סיכון?

סינוסיטיס חריפה כמעט תמיד מתחילה בהצטננות הגורמת לגודש באף ודלקת בריריות האף. מכאן קצרה הדרך להצטברות הפרשות, התפתחות זיהום וחסימת דרכי הניקוז של הסינוסים. הסיכון המוגבר לחלות במחלה קיים אצל אנשים הסובלים מאלרגיות, מעשנים, חולי אסטמה, בעלי דרכי ניקוז צרות של הסינוסים - וכל מי שנמצא בחשיפה מוגברת לזיהום אוויר ו/או ללחות רבה.

לסינוסיטיס כרונית יתכנו מספר גורמים ולעיתים קרובות הסיבה אינה ברורה. בחלק גדול מהמקרים לא מדובר בתהליך זיהומי כי אם בתהליך דלקתי בלבד. גורמי סיכון שכיחים לסינוסיטיס כרונית הינם בעיות דנטליות (כגון עששת ובעיות של שורש השיניים בלסת עליונה, וכן לאחר השתלות שיניים והרמות סינוס), אסתמה, רגישות לאספירין ודומיו, רגישות אלרגית לפטריה, מחלות של כשל/חסר חיסוני, ציסטיק פיברוזיס ועוד.

מהם המזהמים השכיחים בסינוסיטיס?

סינוסיטיס עלולה להיגרם מזיהומים שונים - ובכללם:

נגיפים - אשר גורמים לצינון והתפתחות סינוסיטיס ויראלית (החולפת לרוב ללא טיפול)

חיידקים - במרבית המקרים, החיידקים שאחראים על היווצרות סינוסיטיס חריפה הם המופילוס, מורקסלה וסטרפטוקוקוס. כאשר מדובר במחלת סינוסיטיס כרונית סטאפילוקוק האוראוס וחיידקים גראם נגטיביים שכיחים יותר.

פטריות - סינוסיטיס פטרייתית יכולה להתבטא בשתי צורות עיקריות. צורה הכרונית, באנשים עם מערכת חיסון תקינה. לרוב רק סינוס אחד או שניים מעורבים (מצב הנקרא fungal ball). לעומת זאת, בחולים עם מערכת חיסון חלשה (כמו חולי סרטן או המקבלים תרופות לדיכוי מערכת החיסון). עלול להתפתח זיהום פטרייתי חריף חמור ומסכן חיים.

מהם הסימפטומים ודרכי האבחון של סינוסיטיס?

הסימפטומים האופייניים למחלה עשויים להופיע באופן מלא, או רק בחלקם וכוללים סימפטומים הקשורים לאף ולסינוסים: קושי בנשימה דרך האף, נזלת מוגלתית קדמית ו/או אחורית, ירידה בחוש הריח, כאבי ראש ו/או פנים. לעיתים קרובות ישנם סימפטומים כלליים כדוגמת הרגשה כללית רעה, הפרעות בשינה, קושי בריכוז, מצב רוח ירוד או החמרת אסטמה - אצל חולי אסטמה. מחקרים מראים כי בסינוסיטיס כרונית יש פגיעה קשה באיכות החיים על רקע הסימפטומים הללו.

אבחון של סינוסיטיס חריפה מסתמכת לרוב רק על קיום הסימפטומים הקליניים לעיל אשר נמשכים לתקופה העולה על 10 ימים או במידה והסימפטומים מחמירים אחרי 5 ימים. במקרים לא חד משמעיים ובמקרים של סינוסיטיס כרונית יש לבצע בדיקה אנדוסקופית של חלל האף. בבדיקה זו, המתבצעת על ידי רופא אאג בלבד, מחדירים סיב אופטי דרך הנחיריים, המספק תמונה של חללי האף ודרכי הניקוז של הסינוסים ומאפשר לרופא לאבחן ולראות אם יש נפיחות, הפרשה, חסימה של דרכי הניקוז או פוליפים בחלל האף.

אין כמעט מקום היום לביצוע צילום סינוסים רגיל לאבחון כיון שרמת הדיוק שלו נמוכה. במידת הצורך יש לבצע CT של הסינוסים. ה-CT מתבצע אצל חולים שלא הגיבו לטיפול, כשהאבחנה אינה ברורה, בחולים עם חשד לסיבוך או טרם ניתוח סינוסים.

לעתים יש לבצע בירור נוסף הכולל- נטילת תרבית מהפרשה באיזור הניקוז של הסינוסים על מנת לאבחן את החיידק הספציפי, בדיקת רופא שיניים להערכת מקור דנטלי לסינוסיטיס, הערכה של קיום אלרגיה, הערכה של תקינות מערכת החיסון, ועוד.

האם סינוסיטיס עלול להיות מסוכן?

אכן - כאשר המחלה מסתבכת והזיהום מתפשט לארובת העין ויוצא מגבולות הסינוסים אל המוח, הגולגולת וכלי הדם. הסיכון לכך אמנם נמוך ביותר, אך כאשר הוא מתממש - מדובר בסכנת חיים של ממש.

כיצד מטפלים?

השלב הראשון לטיפול בסינוסיטיס הוא טיפול שמרני, בעזרת תרופות - ובכללן: אנטיביוטיקה (במקרה של סינוסיטיס חיידקית) תרסיסי אף סטרואידלים, סטרואידים בכדורים לתקופה קצרה או בזריקה, שטיפות אף עם מי מלח, נוגדי כאבים. ברוב המכריע של המקרים, בסינוסיטיס חריפה הטיפול הנ"ל מספק. במידה והטיפול השמרני אינו צולח והחולה סימפטומטי (רוב המקרים של סינוסיטיס כרונית), במצבים בהם הדלקות חוזרות ופוגעות באיכות החיים או במידה ויש חשש להתפשטות הזיהום לארובת העין או למוח, עוברים לשלב ב' - ניתוח.

כיצד מתבצע ניתוח סינוסים?

הניתוח מתחיל, על פי רוב, בהרדמה מלאה; ומתבצע דרך האף, בשיטה האנדוסקופית בה מחדירים דרך הנחיריים סיב אופטי זעיר (אנדוסקופי) ומכשירים זעירים נוספים, לצרכי ניתוח. הניתוח מבוצע ללא כל חתכים ומטרתו הרחבת דרכי הניקוז והפתחים של הסינוסים, ניקוז הפרשות ומוגלה מתוך הסינוסים וכריתת פוליפים מחלל האף והסינוסים. כל זאת על מנת לאפשר הבראה של הרירית המודלקת וחזרה לאוורור ותפקוד תקינים של הסינוסים. בנוסף, הרחבת הפתחים ודרכי הניקוז מאפשרת מתן טיפול מקומי לסינוסים במידת הצורך באמצעות תרסיסים, טיפות או שטיפות על מנת למנוע חזרה של הדלקת ולהימנע ממתן טיפולים בכדורים או זריקות שעלולים להשפיע על כלל מערכות הגוף. הדבר חשוב במיוחד במקרים של סינוסיטיס כרונית עם פוליפים.

לעיתים בזמן הניתוח יש לבצע יישור מחיצת במידה ויש סטייה שלה, זאת על מנת לאפשר גישה נוחה לחללי הסינוסים. בנוסף, בניגוד לשנים קודמות אשר בתום הניתוח הוכנסו טמפונים לאף למניעת דימומים ואשר היה צורך להוציאם לאחר יום או יותר, כיום מקובל יותר ויותר או להימנע כלל מהכנסתם או להשתמש בטמפונים נמסים שאין צורך להוציאם.

כיון שהסינוסים סמוכים לארובות העיניים ולמוח, במקרים שהאנטומיה מורכבת או כאשר מדובר בניתוח חוזר, ניתן להשתמש בזמן הניתוח גם במכשיר ניווט ממוחשב רפואי, שמאפשר להתבסס על "מפת הדרכים" של CT החולה ומקנה אפשרות לעבוד בדיוק מרבי תוך כדי זיהוי הנקודות הקריטיות לטיפול והימנעות מפגיעה באזורים הסמוכים.

במקרים ספציפיים, ניתן לבצע "צנתור" לסינוסים בעזרת בלון, במקום להרחיב את פתחי הסינוסים בעזרת המכשור הרוטיני.

מהם אחוזי ההצלחה של ניתוח סינוסים?

כאשר מדובר ברופא מנתח מומחה, מיומן ומקצועי ובאינדיקציות הנכונות לניתוח.- סיכויי ההצלחה עומדים על כ-80%; באשר ל- 20% הנותרים - הם אינם חשים בשיפור. פרט מעניין נוסף הוא שהניתוח מצליח לשפר את חוש הריח בכ-30-50%, אך לעיתים לתקופה מוגבלת בלבד. קיים סיכון לחזרה של הסינוסיטיס עם הפוליפים אצל כ-20% מהמנותחים במהלך החמש שנים לאחר הניתוח. יש לזכור כי בזכות הניתוח, ניתן לטפל בהם באמצעות החדרת תרופות מקומיות דרך הנחיריים לתוך האף וחללי הסינוסים - ולהימנע מניתוח נוסף.

האם קיימים סיכונים כלשהם בניתוח?

הסיכון לסיבוך עומד על כ-1% בלבד - וכולל פגיעה בצינור ניקוז הדמעות, דימום, חדירה לבסיס הגולגולת עם דליפה של נוזל מוחי לתוך האף, , חדירה לארובת העין ופגיעה בשרירי גלגל העין.

מתי ניתן לחזור לשגרה?

תהליך ההחלמה הינו קצר יחסית: יום אשפוז; ולאחר מכן, המטופל משוחרר לביתו - ועליו לנוח משך כשבוע. חשוב לבצע את החזרה לשגרה בהדרגתיות - ובהתאם להנחיות הרופא.

פרופ' איתן סודרי הוא רופא בכיר במערך לאף אוזן וגרון וניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין; אחראי המכון לרפואת האף והסינוסים.

סייעה בהכנת הכתבה: רון שגב פינקלמן, כתבת zap doctors.