ניתוח שקדים: אמת ומיתוס

ניתוח להסרת או הקטנת השקדים הוא אחד הניתוחים השכיחים בקרב ילדים - ומבוצע לרוב כדי לטפל בהפרעות נשימה ובתסמונת דום נשימה בשינה. הסיבות העיקריות לביצוע הניתוח הן שקדים ו/או אדנואיד (שקד שלישי) מוגדלים, החוסמים את מעבר האוויר; או, לחילופין, בשל דלקות חוזרות ונשנות.

שקדים ואדנואיד גדולים עלולים לגרום לנחירה, לקשיי נשימה, ליקיצה בזמן השינה ולהפסקות נשימה. כמו כן, הם עלולים - בחלק מהילדים - לגרום לבעיות ריכוז, לעייפות, להיפראקטיביות, להתפתחות וגדילה אטית ולהרטבת לילה.

במקרה של זיהום מקומי, השקדים גדלים ומתנפחים ותחושת כאב עז ניכרת בגרון. כאשר הזיהום הוא ממקור בקטריאלי, ייעשה הטיפול בעזרת אנטיביוטיקה; אולם כאשר דלקת שקדים חוזרת בתדירות גבוהה, ייתכן כי הרופא ימליץ על ניתוח להסרתם. ובמקרה כזה - הגלידה תככב בראש רשימת הקניות...

במאמר זה, נציג מספר סברות מקובלות בציבור, אודות השקדים - ונבחן האם הן מיתוס או אמת.

השקדים הם חלק ממערכת החיסון: מיתוס או אמת?

השקדים הם חלק מרקמות הלימפה, השייכות למערכת החיסון בגוף. בכניסה למערכת הנשימה והבליעה, ישנם ארבעה שקדים עיקריים, המסודרים כטבעת המקיפה את הלוע: שקדי החיך ("שקדים") הנמצאים משני צדי החלק האחורי של הלשון; האדנואיד ("שקד שלישי", לעתים מכונה בטעות "פוליפים"); ושקד הלשון, שמכסה את החלק האחורי של הלשון.

תפקיד טבעת שקדים בא לידי ביטוי, כאשר חלקי חיידקים ונגיפים (וירוסים) נדבקים לפני השטח של השקדים; ואם הם מזוהים כמזהמים - השקדים מייצרים תגובה חיסונית כנגדם.
ארבעת השקדים הם חלק קטן ממאות קשריות לימפה ("בלוטות"), הנמצאות בגוף - בעלות תפקיד דומה.

פעולה זו משמעותית בילדות המוקדמת, עד שמערכת החיסון מבשילה ומכירה את כל המזהמים הנפוצים.

מערכת החיסון נפגעת כתוצאה מהקטנת או הסרת השקדים: מיתוס או אמת?

עניין זה נחקר לרוב. בארה"ב מבוצעים מעל חצי מיליון ניתוחי שקדים בשנה. המחקרים המקיפים והמעודכנים ביותר מצאו כי מערכת החיסון לא תיפגע כתוצאה מהסרת רקמת השקדים.
מי שעבר ניתוח שקדים לא חולה יותר וגם המיתוס ש"הזיהום לא ייקלט בשקדים - וירד ישר לריאות" לחלוטין אינו נכון.

ראשית, השקדים הם רק חלק קטן מרקמת מערכת החיסון - ובהסרתם, שאר רקמות החיסון לוקחות את תפקידן. בכלל זה, גם השקד הלשוני, הנמצא מאחורי השקדים - וזהה להם במבנהו ובתפקידו - ואינו מוסר במהלך ניתוח שקדים. העובדה היא שכמות נוגדני מערכת החיסון בגוף נשארת זהה לאחר תקופת ההחלמה מניתוח שקדים.

שנית, במקרה של דלקות שקדים חוזרות או דלקת ממושכת של השקד השלישי (המתבטאת בנזלת קבועה), נהרס המנגנון החיסוני של רקמות אלו - ולמעשה הן הופכות לכר פורה לזיהומים.

כל הילדים נוחרים - ונחרה בלבד אינה בעייתית: מיתוס או אמת?

רק 8-10% מהילדים בגיל שנתיים עד עשר נוחרים. לכ-40% מתוכם יש גם תסמונת דום נשימה בשינה. לעניין הנחירה בלבד - אין עדיין תשובה חד משמעית, המוסכמת על כל החוקרים. בעבר התייחסו המחקרים רק לנחרה המלווה בהפסקות נשימה מרובות בשינה, כבעלת השפעות שליליות, אך לאחרונה נאספים מחקרים המראים שגם ילדים שנוחרים בלבד, ללא הוכחה להפסקות נשימה רבות בשינה, מתפקדים פחות טוב בלימודים ובקשרים חברתיים. ההנחה היא שכל הפרעה לשלוות השינה עלולה להשפיע על יעילותה ועל ההתפתחות המוחית, בשלבי הגדילה הקריטיים של הילד.

הפרעת נשימה חסימתית בשינה בילדים אינה בעייתית או מסוכנת: מיתוס או אמת?

הוכח שהשינה אינה איכותית, בילדים עם נחרה ומאמץ נשימתי בשינה, מכיוון שחמצן אינו נכנס לריאות באופן רציף - וישנו מאמץ ניכר של שרירי הנשימה, כדי להכניס מספיק אוויר לריאות. דבר זה יוצר קטיעה של מחזור השינה, ירידה בכמות החמצן המגיעה למוח, הפחתה בשנת החלום החיונית לתפקוד הזיכרון והלמידה - וגם למאמץ ניכר על הלב והריאות. ייתכנו גם הרטבות לילה. ישנן השפעות שליליות על התפקוד לטווח קצר במהלך היום, כגון עצבנות יתר והיפר-אקטיביות (בניגוד לישנוניות במבוגרים), תפקוד חברתי ירוד והצלחות פחותות בלימודים.

לטווח הארוך, ישנן השפעות ידועות נוספות: עיכוב בגדילה, בעיות חברתיות ובמקרים הקשים יותר גם עליית לחץ דם ריאתי ואי ספיקת לב.

מכיוון שהשקדים לרוב הולכים וקטנים, לאחר גיל 10, אז הבעיה תיפתר מעצמה ולכן אינה דורשת טיפול: מיתוס או אמת?

למרות שהשקדים קטנים, ביחס לחלל הלוע שהולך וגדל עם הגיל, ישנן מספר סיבות המצדיקות טיפול בבעיה, אם היא מופיעה בגיל צעיר. סיבה אחת היא שהטיפול הוכח כמשפר מאוד את איכות החיים של הילד, בשלבים הקריטיים של התפתחותו - מבחינת ערנות וריכוז, קשרים חברתיים, מניעת הרטבת לילה ומניעת פעלתנות יתר ועצבנות בכל שנות ילדותו.

בנוסף, הנזקים לטווח ארוך של עיכוב בגדילה, ירידה ביכולת בלימודים ובמקרים הקשים, פגיעה בלב ובריאות ושינויים במבנה הפנים והלסתות - אינם הפיכים, גם לאחר הנסיגה הטבעית של השקדים.

ישנם טיפולים יעילים יותר בנחירות עם הפרעת נשימה חסימתית בשינה: מיתוס או אמת?

למרות שבעבר היו תקוות לטיפול תרופתי יעיל בסטרואידים, אנטיביוטיקה לטווח ארוך או תרופה נוגדת דלקת, בשם מונטלוקאסט ("סינגולייר") - לצערנו, טיפולים אלה לא נמצאו יעילים במידה משמעותית או ארוכת טווח; ולעתים, הזמן הממושך של ניסיון טיפול תרופתי, למספר חודשים, רק מאריך את הזמן שהילד סובל מהתסמינים החסימתיים.

לגבי רפואה משלימה - מחקרים הראו יעילות של צמחי מרפא סיניים, להקלת כאב בדלקת שקדים חריפה, אך לא במניעת חזרתה. דיקור סיני נמצא בשני מחקרים כמשפר הפסקות נשימה חסימתיות בדרגה קלה במבוגרים (גילאי 50-70), כאשר אצלם עיקר הבעיה נובע ממתח שרירי הלוע והלשון. לא נמצאה יעילות דיקור סיני, כטיפול בנחירות והפסקות נשימה בשינה בילדים - בהם עיקר הבעיה היא חסימה פיזית של מעבר האוויר, עקב מסת השקדים.

אם כבר הולכים לניתוח, אז עדיף להוריד את השקדים ולא רק להקטינם: מיתוס או אמת?

במהלך הניתוח, נכרתים השקדים במלואם או חלקית, דרך חלל הפה - ללא צלקות חיצוניות. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית קצרה, שאורכת כ-30 דקות - ובשיטות שונות: חיתוך סכין, מחט חשמלית, אלקטרודת פלסמה (קובלציה) או בטכניקת "שיוף" השקד (מיקרודברידר/ שייבר). חשוב להתאים את סוג הניתוח לכל מקרה, תוך התחשבות בשיקולים נוספים, כמו הימצאות דלקות חוזרות, סיבוכים אפשריים, גיל הילד, מצבו הכללי, קצב החלמה וכדומה.

בשנים האחרונות, נוספה שיטה חדשה, בעזרתה מבצעים ניתוחים להסרת שקדים, הנקראת Intracapsular Tonsillectomy.

לעומת השיטה הקודמת, בה הסירו את השקדים במלואם, שיטה זו משמרת חלק מהשקד - ובכך מונעת פגיעה בשרירי הלוע, או בכלי דם גדולים. בעזרת שימוש במכשור מתקדם וביצוע הניתוח ה"אלגנטי" יותר, לאחר הניתוח בגישה זו, קיימת שכיחות אפסית של דימום, הכאב מופחת אף הוא - ותקופת ההחלמה מתקצרת.

למרות שבגישה זו לא כורתים את השקדים במלואם, עדיין הניתוח מאפשר נתיב אוויר פתוח -ופותר את בעיית דום הנשימה החסימתי ולכן נחשב ליעיל ביותר; וכשהוא מבוצע על-ידי מנתח מיומן ומנוסה, לא קיימת בעיה של גדילה מחדש של השקדים. מומלץ להתייעץ עם רופא אף-אוזן-גרון, אשר מנתח בגישה זו לפני כל ניתוח להסרת שקדים.

ההחלמה מהניתוח מורכבת יותר מהניתוח עצמו: מיתוס או אמת?

לניתוח שיעור הצלחה של למעלה מ-85%. נשימתו של המטופל משתפרת - וחלה הפחתה משמעותית בשיעור הזיהומים החוזרים. לפי דיווחים בספרות הרפואית, שיעור הסיבוכים הכירורגיים הוא בין 1%-2% - והם עלולים לבוא לידי ביטוי בצורות שונות: דימום, פגיעה באיברים סמוכים (שיניים או לשון), כאב גרון, זיהום באזור הניתוחי והפרעה בדיבור.
במהלך השנים, סיבוכי וסיכוני ניתוחי שקדים ואדנואידים פחתו באופן משמעותי, בזכות התמקצעות הרופאים המנתחים והמרדימים, ההתקדמות הטכנולוגית ושיטות ההרדמה הבטוחות.

חשוב להדגיש שמקצועיות ותגובה מהירה ונכונה להופעת הסיבוכים, עשויה להפחית את הסכנות - ולניסיון המנתח חלק לא מבוטל בהצלחת הניתוח ובהקטנת סיבוכים אפשריים.

גלידה אחרי ניתוח שקדים היא התרופה הטובה ביותר: מיתוס או אמת?

מומלץ לאכול מזון רך, נוזלי וקל לבליעה - ולכן גם גלידות ומעדני חלב בהחלט באים בחשבון. הקור מפחית את הכאב ומקטין את הסיכון לדימום. מזון חם, לעומת זאת, לעתים גורם לכאב באזור המנותח. בניתוח הקטנת שקדים (ללא הסרתם המלאה), הכאב לאחר הניתוח מופחת -ורוב הילדים חוזרים לתזונה רגילה תוך מספר ימים.

יש להתחיל עם כמויות קטנות של מזון ולחזור בהדרגה למאכלים מוצקים. בנוסף, חשוב מאוד להרבות בשתיית נוזלים.

ניתוח השקדים לא מומלץ לפעוטות מתחת לגיל שנה: מיתוס או אמת?

הגיל שבו יש לשקול כריתת שקדים תלוי בסיבה לכריתה, בהתאם לחומרת התסמינים. ניתוח שקדים נפוץ מאוד בקרב ילדים, בעיקר משום שבגיל צעיר הבלוטות הללו נמצאות בשיא גודלן, גם ללא קשר לדלקות או בעיות בחלל הפה. בדרך כלל לא ממליצים על ניתוח להסרת אדנואידים לפני גיל שנה, אלא במקרים חמורים במיוחד, שבהם מזהים באופן ברור הפסקות נשימה בשינה או הפרעה ברורה בגדילה. במקרים בהם האדנואידים מובילים להפרעות בהתפתחות של התינוק, ניתן גם ניתן לבצע את הניתוח לפני גיל שנה.

ככלל, לאחר גיל 6-7, השקדים לרוב אינם ממשיכים לגדול - ואילו דרכי הנשימה של הילד גדלות; ולכן משתפר היחס ביניהם והתופעה משתפרת. עם זאת, המחלה מורידה משמעותית את איכות חייו של הילד, בכל השנים בהן הוא סובל ממנה - וחלק מהנזקים לעתים בלתי הפיכים.

ניתוח שקדים מעלה את הסיכוי לעליה במשקל: מיתוס או אמת?

מספר מחקרים הראו שחלק מהילדים שעברו ניתוח שקדים מעלים במשקל ומשפרים את קצב הגדילה. לרוב יהיו אלה הילדים הקטנים לגילם, שיתחילו לטפס לעקומות גדילה גבוהות יותר (בערך ב-6-8 אחוזונים). ילדים במשקל תקין וממוצע לגילם - פחות מושפעים מכך.

ישנן מספר סיבות לעליה במשקל: סיבה אחת הינה שהילדים שורפים פחות קלוריות, כשהם לא מתאמצים לנשום בשינה. סיבה אחרת היא מכיוון שהורמון הגדילה מופרש בזמן שינה עמוקה ואיכותית. זאת, לעומת ילדים עם שינה קטועה ומאומצת, במהלכה הוא מופרש פחות. שיפור איכות השינה, הגורמת לחזרת הפרשה תקינה לגיל של הורמון הגדילה, מביאה להאצה בגדילה לאחר הניתוח.

לסיכום נקודה זו: קיימת נטייה לעליה מואצת במשקל, לאחר הניתוח, בשל ריפוי הפרעת הנשימה החסימתית ונזקיה. כדי למנוע משקל יתר, הורים צריכים להיות מודעים לכך שתזונה בריאה ופעילות גופנית חשובות גם לאחר שילדים עוברים ניתוח להסרת שקדים ואדנואיד.

בדיקה במעבדת שינה הכרחית לפני שמחליטים ללכת לניתוח: מיתוס או אמת?

בדיקת שינה אפשרית, אך לא הכרחית. עורכים בדיקת שינה לילית, כדי לבדוק האם השקדים מהווים בעיה תפקודית; כלומר: האם יש הפסקות נשימה, ירידה ברמת רווי החמצן בדם, צבירת דו תחמוצת הפחמן - או פגיעה באיכות השינה. במקרים קלאסיים, בהם ישנה אינדיקציה ברורה לניתוח, אין צורך בבדיקת שינה - וניתן לנתח גם בלעדיה. הבדיקה היא בדרך כלל לצורך אבחון דום נשימה בשינה בילדים עם סינדרומים, מחלות שרירים או עצבים או בילדים שלא ברורה מידת החומרה של הפרעת הנשימה החסימתית בשינה.

ד"ר יניב אבנר הוא מומחה לרפואת אף-אוזן-גרון ילדים, במרכז א.ר.ם באסותא ת"א.

בואו לדבר על זה בפורום מחלות אף אוזן וגרון.