על הבדל באורך רגליים

שיעור ההבדל באורך רגליים באוכלוסיה הבריאה נע בין 60%-90%. ככל שההבדל גדול יותר, הפיצוי שבא לידי ביטוי ביציבה והליכה יהיה משמעותי יותר ועלול לגרום למגוון סימפטומים כמו עקמת פונקציונאלית (נרכשת), בעיות ירך, ברך, כף רגל ועוד.

אסימטריה באורך רגליים גורמת למרכז הכובד לעבור לרגל הקצרה בזמן עמידה בעוד שבהליכה קיימת השהייה ארוכה יותר על הרגל הארוכה. בנסיון לאזן את הגוף, מתפתח בגפה התחתונה עומס רב יותר על רקע תנועתיות לא תקינה של המפרקים והשרירים. בדוגמא הבאה ניתן להבין מהם הפתרונות הקיימים - ד"ר גיבור: "מר ישראלי, מה שאני רואה מהבדיקה שלך זה שהסיבה לצליעה ולכאבים נובעת מהבדל באורך רגליים. רגל ימין קצרה ב-1.5 ס"מ מרגל שמאל. אתה זקוק למדרס עם הגבהה ברגל זו". מר ישראלי יוצא מתוסכל, ולפי עצת חבריו פונה לאחר שבוע ליעוץ נוסף, הפעם אצל ד"ר גאון: "מר ישראלי, אין לי ספק שעל מנת שיחלפו הכאבים אתה חייב להגביה את רגל שמאל ב-2 ס"מ". כיום בזכות ההתקדמות בטכנולוגיה ויכולת אבחון מדויקת, הבדל באורך רגליים הפך להיות נושא חשוב ובר טיפול.

הבדל באורך רגליים הוא אחד הגורמים השכיחים לכאבים באזור כפות רגליים, ברכיים, גב תחתון, צוואר ועלול לגרום ליציבה לקויה, למגבלה ולצליעה. הגורם השלישי הנפוץ ביותר לפציעות בקרב רצים הינו הבדל באורך רגליים, כאשר במהלך הליכה וריצה אפילו הבדל קטן של 3 מ"מ הינו משמעותי.

קיימים שני מצבים של הבדל באורך רגליים:

1. הבדל מבני (אמיתי) באורך רגליים - כאשר אורך עצם הירך או השוק באחת הרגליים שונה מאשר ברגל השנייה.

^^הגורמים:^^

אדיופטי, ללא סיבה ברורה.
נזק לאיזור הגדילה בעצם במהלך הילדות.
איחוי שבר המתרחש במנח לא תקין של קיצור או הארכה.
שבר המשבש גדילת עצם.
מחלות גנטיות המשפיעות על גדילת עצם.
מחלות אורטופדיות/נוירולוגיות נרכשות או מולדות.
שינויים בעמוד השדרה כמו עקמת.
החלפת מפרקים אצל מבוגרים.
שינויים ניווניים מפרקיים בעמוד שדרה ו/או בגפה התחתונה.

2. הבדל פונקציונאלי (תפקודי) באורך רגליים - כאשר אורך העצמות זהה אך מנח ותנועה אסימטרים באחד המפרקים בגפה התחתונה או בעמוד השדרה משפיעים על הסמטריה באורך הרגליים.

^^גורמים:^^

חולשה או קיצור שרירים באחד המפרקים בגפה התחתונה או בעמוד השדרה.
ציר גפה אבנורמלי כגון רגלי O, רגלי X וישור יתר של הברך.
ביומכאניקה של כף הרגל: קשת שטוחה (היפרפרונציה) או גבוהה (היפרסופנציה) ברגל אחת בלבד.
הגבלות מפרקיות.
גמישות יתר של מפרקים.
עקמת נרכשת.

הבדל תפקודי באורך רגליים יכול להתפתח לאורך השנים כאשר צד אחד של עמוד השדרה דומיננטי יותר מהצד השני, למשל בעקבות תנוחת שינה עקבית על צד אחד, נשיאת חפצים אסימטרית, החזקת הטלפון בצד אחד ועוד.

הגוף מפצה על ההבדל באורך הרגליים בדרכים שונות: הטיה של האגן לכיוון הרגל הקצרה, עקמת מותנית, כיפוף יתר בברך ברגל הארוכה, ישור יתר של הברך ברגל הקצרה, השטחה של הקשת בכף הרגל של הרגל הארוכה יותר וישור של הקרסול ברגל הקצרה. הבדל באורך רגליים בא לידי ביטוי בתבניות הליכה שונות, כגון: צליעה, הליכה על קצות האצבעות של הרגל הקצרה, סיבוב של הרגל שמקורו בגובה הירך, ישור יתר ברגל המקוצרת וכיפוף הברך ברגל השניה.

ההשפעה של הבדל באורך רגליים משתנה מאדם לאדם ותלויה בסיבה להבדל, מידת ההבדל ומידת הרמה התפקודית של האדם. מלבד המראה השונה כתוצאה מצליעה או יציבה לקויה, הליכה כזו גורמת לעליה בצריכה האנרגטית והינה מעייפת יותר. סמפטומים שכיחים כתוצאה מהבדל באורך רגליים הינם כאבים בעמוד השדרה, שינוי במנח של המפרקים בגפה התחתונה, פגיעה במערכת הגידים/ שרירים, פגיעה במבנים של הרצועות/מניסקוס ועוד.

כאשר ההבדל גדול מ-2 ס"מ קל יותר להבחין בו ויופיעו ליקויי יציבה משמעותיים וצליעה בהליכה. כיום ידוע על פי הספרות שקיימות בעיות גם כאשר ההבדל באורך רגליים קטן מ-2 ס"מ, הבדל אשר לא ניתן לגילוי ודיוק בבדיקה גופנית רגילה.

ישנן מספר דרכים לבצע בדיקת אורך רגליים. הבדיקה יכולה להתרחש במצב של שכיבה או עמידה. זוהי בדיקה סטטית אשר אינה משקפת בצורה מדויקת את ההבדל באורך רגליים מאחר וקיים קשר בין המפרקים השונים שאינו בא לידי ביטוי בבדיקה זו. עד היום מקובל למדוד את ההבדל באורך הרגליים במדידה קלינית עם סרט מדידה, שהינה בדיקה לא מדויקת, או על ידי בדיקות הדמיה כגון צילום רנטגן או CT, החושפים את הנבדק לקרינה מיותרת; אלו הן בדיקות סטטיות שאינן מתחשבות באופן התנועה של הגוף.

הבדיקה המקיפה ביותר להבדל באורך רגליים היא ניתוח הליכה, מאחר והיא כוללת בדיקה סטטית ודינאמית המאפשרת אבחון של הפיצויים השונים המופיעים בזמן ההליכה. יתרה מזאת, יתכן והבדל באורך רגליים יבוא לידי ביטוי רק במהלך הבדיקה הדינאמית בהליכה ולא יתגלה במהלך בדיקה סטטית.

ניתוח הליכה ותנועה (Gait and Motion Analysis) עוסק בבדיקת הניידות של גוף האדם. זהו תהליך של כימות ופירוש של פרמטרים הניתנים למדידה בתחום הניידות האנושית. שילובם של ממצאים קליניים, הערכה ביו-מכאנית וממצאי סטיות הליכה מאפשרים את חשיפת השינויים שגורמים לסימנים ולסימפטומים.

מעבדות הליכה ותנועה מודרניות ומתקדמות נראות כמו סטודיו לצילום עם טכנולוגיה מתקדמת ומטרתן לבחון ולחקור תנועה באופן מדויק ומדעי. במסגרת בדיקה זו מודבקים סמנים מחזירי אור על גופו של הנבדק, בזמן ביצוע פעילות כמו הליכה, ריצה או רכיבה על אופניים. הסמנים נקלטים על-ידי שש מצלמות אינפרא-אדום מיוחדות, בקצב גבוה של 120 תמונות בשנייה. מחשב בעל תוכנה מיוחדת של ניתוח נתונים מעבד את תנועת הסמנים במרחב לדמות תלת ממדית, המייצגת את תנועותיו של הנבדק עם רמת דיוק של 0.17 מ"מ. באופן זה, תנועות הגוף מתורגמות לערכים מספריים וגראפיים שבעזרתם ניתן להצביע ישירות על מקור הבעיה לפרטי פרטיה ומכאן לפתרונה; כך למשל, אפשר לראות אם קיים הבדל בגובה האגן, הבדל באורך העצמות, עקמת, הבדל בכיפוף הברכיים או צניחה של כפות הרגליים במצב דינאמי כמו הליכה או ריצה. פרמטרים אלו ישפיעו על מידת ההבדל באורך הרגליים ויקבעו את מקורו וכן את צורת הטיפול בו. בנוסף, אפשר לבדוק במדויק את ההשפעה של שימוש בהגבהה או את תוצאות ההתערבות טיפולית והשפעתם על תנועות הגוף.

היישום של ניתוח הליכה בתחום הרפואי בתלת מימד הינו נפוץ ביותר; השימוש בו נעשה כדי לנתח במדויק את סטיות ההליכה של המטופל. בנוסף, משתמשים בו כדי להבחין בין גורמים פתולוגיים ראשוניים (כמו שריר חלש, גידים קצרים, תנועת מפרקים מוגבלת והבדל באורך רגליים) לבין גורמים פתולוגיים משניים לסטיות הליכה שהן אסטרטגיות פיצוי בהן משתמש המטופל בכדי להמשיך ללכת. אותם גורמים ראשוניים יכולים להיות הסיבה לצליעה, יכולת תפקודית מוגבלת, נפילות, שיווי משקל לקוי, כאב, יציבה לא טובה ועוד. על כן, חשוב לבצע בדיקה דינאמית בזמן הליכה וריצה שבה יבוא לידי ביטוי ההבדל הפונקציונאלי באורך רגליים.

כאשר מטפלים בהבדל באורך רגליים חשוב מאוד לזהות האם המקור להבדל מבני או פונקציונאלי. חשוב לדעת כי ישנו קושי באבחון מאחר ויתכן מצב שבו קיים הבדל מבני ופונקציונאלי בו זמנית וקשה להבחין בתרומה של כל גורם להבדל. כאשר קיים הבדל מבני, ניתן לרוב לטפל בהצלחה באמצעות הגבהה בתוך הנעל או מחוצה לה על מנת לאזן את האגן ולתקן את הפיצויים שהגוף מבצע. הגבהה מתאימה יכולה לשפר את איכות ההליכה והריצה ולהקל על כאבים הנגרמים כתוצאה מההבדל באורך רגליים והפיצוי עליו. יש לבצע שינויים קטנים בהגבהה לאורך זמן, על מנת שהגוף יסתגל למנח החדש מבלי שיגרם נזק בעתיד.

במצבים של הבדל באורך רגליים מעל 7-10 מ"מ, הגבהה באיזור העקב בלבד לא תשפיע על ההבדל באורך הרגליים בשלב של מחזור ההליכה בו העקב מתרומם מהרצפה, ולכן מומלצת הגבהה לאורך כל כף הרגל. כאשר יש צורך בהגבהה עד 2.2 ס"מ, ניתן להכניסה לנעל. במידה ויש צורך בתיקון גדול יותר, ההגבהה תעשה גם מחוץ לנעל.

במידה שההבדל הוא פונקציונלי ומטופל באמצעות הגבהה, יתכן שתורגש הקלה זמנית, אך מאחר ולא מטפלים במקור הבעיה, עלולות להופיע השלכות חמורות יותר בטווח הארוך; לדוגמא, כאשר מדובר בהבדל פונקציונאלי על רקע השטחה של הקשת בכף רגל בצד אחד וסיבוב פנימי של כף הרגל, ניתן לתקן זאת באמצעות מדרס מתאים ולא בהכרח בהגבהה. כאשר קיים הבדל פונקציונאלי חשוב לטפל בגורם עצמו על מנת למנוע פציעות בעתיד.

הצורך ליישם שיטה מדויקת ופונקציונלית קיים לאור מורכבות האבחון, חשיבות אבחון מקור ההבדל באורך הרגליים, קביעת הצורך במדרסים, מטרות הטיפול בפיזיותרפיה, מידת ההגבהה, והיכולת לבדוק את התוצאה של ההתערבות טיפולית.

כותבי המאמר: אילנית אברון, יעל שחראי, עדי קוסטו וסאם ח'מיס מאיימקס - המרכז הישראלי לניתוח תנועה וספורט. תמונות: באדיבות סאם חמיס.

בואו לדבר על זה עם סאם חמ'יס בפורום הליכה וניתוח תנועה.