ביטוח בריאות ורפואה פרטית

תפיסת היסוד בעולם המערבי היא שטיפול רפואי הוא אחד מזכויות היסוד הבסיסיות של האזרח ולכן המדינה אחראית לספק אותו. בשלושים השנים האחרונות מתמודד העולם המערבי, כולל ישראל, עם עלייה מתמדת בעלות שירותי הבריאות, הגבוהה מהצמיחה הכלכלית במדינה, מה שמקשה על המדינה לממן אותם. היחס בין היקף השירותים הציבוריים ורמתם לבין היכולת לספק אותם נמצא בירידה מתמשכת. לפיכך, נבחנת כל הזמן שאלת היקף ועדכון סל הבריאות שאותו צריכה המדינה לתת. די לנו לעקוב אחר ההוצאה הלאומית לבריאות ולהיווכח, כי מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1995, חלה ירידה באחוז ההוצאה הממשלתית על בריאות ועלייה בהוצאה הפרטית.

סל הבריאות רחב וראוי, אך אינו נותן מענה מספק לצרכים מיוחדים, כדוגמת מחלות קשות והזדקקות לתרופות יקרות שאינן כלולות בו. במקרים אלו גם הביטוח הרפואי המשלים בקופות החולים אינו נותן מענה מספק היכול לשפר באופן משמעותי את הסיכוי להציל חיים בעת הצורך. כאן נכנס הצורך בביטוח בריאות פרטי.

ביטוח בריאות פרטי מקנה למבוטח הגנה בעת קטסטרופות רפואיות ויכולת מימון שירותים פרטיים בזמינות גבוהה בארץ ובחו"ל באמצעות חוזה ביטוח מחייב מבלי שלחברת הביטוח תהיה יכולת לשנותו או לבטלו. מדובר ביתרון משמעותי על רקע פריחת הרפואה הפרטית בשנים האחרונות, הכוללת מודלים חדשניים, כגון מרפאות מומחים פרטיות העובדות כצוות על פי המודל האמריקאי של Group Practice. מודל זה מאפשר למבוטחים הפרטיים מערך שלם של ייעוץ וטיפול מהמומחים הבכירים ביותר בישראל מתחומים משלימים, העובדים כגוף אחד תחת קורת גג אחת. המודל חוסך למבוטח טרטור מרופא לרופא וציפייה מורטת עצבים לקבלת תמונה מלאה על מצבו הרפואי.

אנשים המעוניינים בשירותים נוספים, שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה, יכולים לרכוש אותם בנפרד. אחת הדרכים העומדות לרכישת שירותים נוספים היא באמצעות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן), שמציעות קופות החולים. שירותים אלה ניתנים על פי אישורו של שר הבריאות, וכוללים שירותים רפואיים, כגון השתתפות ברכישת אביזרים שונים (מדרסים, משקפיים וכו'), בחירת מנתח, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, בדיקות הריון, ייעוץ דיאטני ועוד. כיסויים אלה, מיטיבים את מצבו של החבר ביחס לזכויותיו בסל הבריאות, אך אין בהם מענה מספק לקטסטרופות רפואיות או למצבים רפואיים שבהם נדרשת זמינות באפשרויות בחירה של השירותים הרפואיים. חברות הביטוח מספקות רובד נוסף לסל הבסיסי ולשב"ן במסגרת ביטוח בריאות פרטי.

ביטוחי הבריאות הפרטיים מספקים למבוטח מימון לשירותי בריאות שונים ולקטסטרופות רפואיות. הם מאפשרים למבוטח לבחור מנתח ובית חולים בארץ ובחו"ל מתוך רשימות הסכמים נרחבות מאוד וללא השתתפות עצמית. הביטוחים הפרטיים מבטיחים כיסוי רחב לתרופות שאינן בסל הבריאות וביצוע השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תוך דאגה מתמדת לצורך של הלקוח, בין אם מדובר על הטסתו לחו"ל או הבאת מומחים מרחבי העולם לארץ.

הכיסויים הניתנים בביטוח פרטי הם לעתים כיסויים מוספים, שאינם קיימים בקופת חולים, כגון ביטוח סיעודי, כיסויים חליפיים לאלו שבקופת חולים, כגון בחירת מנתח, או כיסויים מרחיבים של הזכויות בקופת החולים. ביטוח הבריאות הפרטי נמכר הן כביטוח פרט למבוטחים בודדים והן כביטוח קבוצתי, דרך מקום העבודה או לחברי ארגונים שונים. פעילות החברות נמצאת תחת פיקוחו של המפקח על הביטוח במשרד האוצר, ומוסדרת באמצעות חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים וחוק חוזה הביטוח, השומרים על זכויות המבוטח מתוך דאגה לאינטרס הציבורי והפרטי גם יחד. כאשר עושים ביטוח בריאות, בשונה מביטוחים אחרים, חשוב לעשות זאת עם חברה שלא רק מממנת את הטיפול אלא עם כזו שיש לה את היכולת ללוות את המבוטח ומשפחתו לכל אורך הדרך במיוחד באירועי קטסטרופות.

בשוק יש מגוון רחב של פוליסות מסוגים שונים עם היקף ביטוחי שונה. דבר זה מצריך השוואה ובחינה של התוכנית המבוקשת, על מנת לאפשר למבוטח קנייה נכונה בהתבסס על מדדים שונים שיאפשרו לו להגיע להחלטה מושכלת ועל מנת לא למצוא את עצמו בפני שוקת שבורה ולגלות ברגע האמת, כי דווקא סעיף זה לא נכלל בביטוח הפרטי. הדגשים המרכזיים שיש לבדוק בעת הצטרפות לביטוח בריאות פרטי:

ניתוחים פרטיים - בכיסוי זה יש לבדוק האם יש כיסוי בגין הוצאות נלוות לביצוע ניתוח, מהי תקרת הכיסוי עבור ביצוע ניתוח בחו"ל, מהו גובה הכיסוי לאביזר מושתל, מהו סוג הפיצוי בגין ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי או במסגרת השב"ן, וכמובן, את מערכת ההסכמים של החברה עם בתי חולים ורופאים מהשורה הראשונה.

השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל - בכיסוי זה יש לבדוק מהי הגדרת השתלה, מהם תנאי הזכאות בהגדרת טיפול מיוחד בחו"ל, מהי תקרת הכיסוי לטיפולים מיוחדים בחו"ל, האם קיים פיצוי למועמד להשתלה, מהי התקרה להטסה רפואית, מהו גובה הפיצוי להשתלה ללא קבלות ומהי גובה הגמלה לאחר השתלה, מה לגבי ליווי של בן משפחה. אולי העיקר לבדוק את ניסיונה של החברה בארגון ניתוחים והשתלות בחו"ל וכן את היקף קשריה של החברה עם בתי חולים ורופאים בחו"ל.

ביטוח תרופות - בכיסוי זה יש לבדוק מהי תקרת הכיסוי, מהו גובה ההשתתפות העצמית, האם קיים הבדל אצל ספק הסכם, האם קיים כיסוי לתרופות "אוף לייבל" בגין סרטן בלבד או בגין כל מחלה, האם קיים כיסוי ל"תרופות יתום" (מוצרים כימיים או ביולוגיים, המשמשים לטיפול במחלה נדירה), האם קיים כיסוי לתרופה חלופית, האם קיים כיסוי לתרופות במהלך אשפוז וניתוח, האם ניתן פיצוי בגין תרופות הניתנות בשב"ן.

כיום חברות הביטוח מוציאות פוליסות בריאות המותאמות לצרכים הכוללים של המשפחה, למשל, כיסויים ייחודיים לילדים וביניהם פיצוי במקרה של היעדרות מבחינות מגן או בחינות בגרות עקב תאונה, מתן כיסוי במקרה של תאונה כתוצאה מפעילות ספורט חובבני, השתתפות בטיפולים פסיכולוגיים לאחר אובדן בן משפחה קרוב, ועוד.

רחל אידלסון היא מנכ"ל קבוצת אסיא מדיקל - מרכזים רפואיים לכירורגיה. פרדי רוזנפלד הוא ראש חטיבת הבריאות בקבוצת הראל.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד
פורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד