קופ"ח חויבה לממן הניתוח בחו"ל

בית הדין הארצי לעבודה חייב לאחרונה את קופת החולים מכבי להחזיר הוצאות ניתוח בסך כ-340 אלף ש"ח בגין ניתוח מציל חיים, שבוצע בארה"ב בקטין, יליד שנת 1997, פחות מחודש מיום לידתו.

המדובר בקטין שנולד כפג - הסובל ממספר מומים - בביה"ח הדסה עין כרם. אחד מהמומים היה נדיר ומסכן חיים, אשר גרם לחיבור בין קנה הנשימה לבין הוושט. משום כך, היה צורך בתיקונו באופן מיידי באמצעות ניתוח דחוף, אשר עד לאותה עת לא בוצע בארץ. הורי הקטין פנו למספר רופאים, ואלה המליצו להם להטיס את בנם ללא דיחוי לסינסינטי בארה"ב, שם נמצא רופא שמתמחה בביצוע הניתוח הספציפי הנדרש.

בית הדין האזורי בירושלים דחה את התביעה של הקטין להחזר הוצאות הניתוח לאחר שהגיע למסקנה, כי במועד הרלוונטי היתה אפשרות סבירה לנתח אותו בישראל. לאור זאת, המשפחה החליטה לערער על פסק דינו של בית הדין האזורי.

השופטת ורדה וירט-ליבנה החליטה לקבל את הערעור, וקבעה כי המערער זכאי להחזר עבור הוצאות הניתוח בחו"ל, משום שהוא עומד בתנאים הקבועים בתקנה 3 לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ) בכל הנוגע לקבלת שירות הבריאות בחו"ל.

השופטת פירטה בפסק דינה על מטרותיו ותכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וציינה כי כאשר מפרשים את הוראות חוק ביטוח ממלכתי והתקנות שהותקנו מתוכו, יש לראות את תכליתו של החוק כחוק סוציאלי ממעלה ראשונה, אשר מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית, וכחלק מגדרה של הזכות לכבוד.

השופטת וירט-ליבנה פסקה כי לא ניתן היה לבצע את הניתוח בישראל במועד הרלוונטי: "ניתוח הנסיבות המיוחדות של המקרה מוביל על פי ראייתי למסקנה אחת ויחידה, ולפיה לא היה מנוס אלא לבצע את הניתוח בארה"ב. זו היתה האפשרות הסבירה ביותר שעמדה להוריו של המערער במועד הרלוונטי, ולמעשה האפשרות היחידה באותן הנסיבות. אין ספק כי הניתוח נדרש לביצוע בדחיפות, ומשמעות כישלון הניתוח היתה בעלת השלכות קשות על המערער, בין אם מוות ובין אם הותרתו במצב של נכות קשה", פסקה השופטת.

השופטת הוסיפה, כי על פי הפרשנות הראויה של תקנה 3 לאור תכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, במקרה מסוג זה זכאים ההורים למימון הוצאות הניתוח בארה"ב. "כל מסקנה אחרת משדרת מסר להורים לפיו היה עליהם לקחת על עצמם סיכון בביצוע הניתוח בישראל כדי לא לשאת בהוצאות המימון שלו, סיכון אשר אני סבורה כי אין הוא עומד בקנה מידה של סבירות כלל ועיקר, ולמסקנה זו היו צריכות להגיע גם מכבי והוועדה, כאשר עניינו של המערער הובא לפתחן", הטעימה השופטת בפסק הדין.

למידע נוסף בנושא - לחצו כאן.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד
פורום מימוש זכויות רפואיות