ביטוח: יש דברים שלא מתיישנים

במקרים רבים המבוטח אינו מודע לזכויותיו ולחשיבות הרבה להסתייעות בשלב מוקדם ככל האפשר בעורך דין המתמחה בתחום הביטוח. וכך, עם קרות מקרה הביטוח: מחלה או תאונה, מתנהלים לא מעט מהמבוטחים התמימים מול חברות הביטוח במישרין, או באמצעות סוכן הביטוח שאינו משפטן, והפועל בניגוד אינטרסים מובנה: כנציג של המבוטח, וכשלוח ונציג המבטחת.

המקרה של א' כמשל

כזה הוא סיפורו של א', שבעוד הוא נושא ונותן עם חברת הביטוח, לא היה מודע לכך שחלון הזמן העומד לרשותו לתבוע את מימוש הפוליסה הולך ונסגר. כך התאפשר לחברה לערער על זכאותו לקבל את דמי הביטוח בגין התיישנות, שכן על פי חוק חוזה הביטוח תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח.

א' נפגע בתאונת דרכים בשנת 2003, אבל רק בשנת 2008 נקבעה לו הנכות הסופית בביטוח לאומי. בזמנו, מיד לאחר התאונה, הוא פנה לחברת הביטוח באמצעות סוכן הביטוח, וקיבל במשך מספר חודשים תשלומים בגין אובדן כושר עבודה. בעת תשלום אי הכושר האחרון ששולם לו, ביקשה חברת הביטוח שיעביר לה את החלטת המוסד לביטוח לאומי לגבי נכותו, כולל הפרוטוקול מלא. האיש חזר לעבודתו ולשגרת חייו, ולתומו סבר שיש לו שהות לפנות לחברת הביטוח בדרישה לקבל את כספי מענק הנכות, המגיע לו על פי תנאי הפוליסה, עד קבלת ה"פרוטוקול מלא" של הביטוח לאומי.

וכך, רק בשנת 2008, כעבור 5 שנים מאז התאונה, הוא העביר לחברת הביטוח את מסמכי הביטוח הלאומי שהיו דרושים לשם הגדרת נכותו, כשהם מצורפים לבקשתו לממש את תגמול הנכות. מה רבה הייתה הפתעתו שתביעתו נדחתה על ידי החברה בטענה של התיישנות, המבוססת על פסיקה של בית המשפט העליון בהלכת "עיזבון אמיתי", שבה נקבע "כי יש להתחיל את מרוץ ההתיישנות ממועד האירוע אשר הוליד את הנזק ולא מהמועד בו ניתן לעמוד על היקפו של הנזק".

בחינת טענת ההתיישנות במקרה זה העלתה שאין לה בסיס מוצדק, וזאת מאחר שההתכתבות בין א' וסוכן הביטוח לבין חברת הביטוח הראתה שכאשר חברת הביטוח דרשה מא' לקבל את פרוטוקול הביטול הלאומי המלא, היא לא הזהירה אותו על ההתיישנות הצפויה, וכך גרמה לו לחשוב שזמנו בידו. לכן פסק בית המשפט לטובתו, אישר הלכה למעשה את הארכת תקופת ההתיישנות וסירב לבקשת חברת הביטוח לדחות את תביעתו. בהליך גישור שהתקיים בין הצדדים על פי המלצת בית המשפט גובש הסכם פשרה לפיו תשלם חברת הביטוח לא' סכום של 150 אלף שקל.

טענת ההתיישנות לא סוף פסוק

למרות פסיקת בית המשפט העליון, הקובעת כי ההתיישנות של תביעה על פי פוליסת ביטוח תחול בתום 3 שנים מיום מקרה הביטוח (להבדיל מבעבר, אז נספרו 3 השנים מהמועד בו נקבעה הנכות), ניתן במקרים מסוימים לטעון להארכת תקפותה.

במקרים כגון זה של א', כאשר חברת הביטוח לא טורחת להבהיר למבוטח כי הזמן למצות את זכויותיו קצוב, ואף נוטעת בו את הרושם המוטעה כי זמנו בידו, התנהלותה תתפרש כהתנהלות שלא בתום לב, ולא תינתן לה האפשרות לטעון להתיישנות.

או למשל, כאשר המבוטח לא ידע על קיום הפוליסה, אלא במועד מאוחר מקרות אירוע הביטוח; כגון במקרים של ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, שבהם ניתן לטעון, אם התובעים לא היו מודעים לקיומו של הביטוח, להחלת חריג אשר מאפשר הארכה של תקופת ההתיישנות מעבר לקבוע בחוק.

לסיכום, בכל מקרה בו חלפו שלוש השנים מיום האירוע הביטוחי והתביעה לכיסוי הביטוח נדחתה בשל התיישנות, מומלץ לבצע את הפעולות הבאות:

א. לבחון את מסמכי המשא ומתן וההתכתבויות שבין חברת הביטוח לבין המבוטח או סוכן הביטוח שייצג אותו, במטרה ולמצוא בהם ראיות שיאפשרו את הארכת תקופת ההתיישנות. הראיות יכולות להיות גלויות, משתמעות, או שהן עשויות להתפרש מעצם שתיקתה של חברת הביטוח בסוגיית ההתיישנות במהלך ההידברות.

ב. אם ההתכתבות בין הצדדים לא מצויה בידיכם, ניתן להסתייע בפנייה משפטית אל חברת הביטוח על מנת לקבל את מלוא החומר המצוי בידה.

ג. מומלץ לדרוש מחברת הביטוח לגלות את חוות הדעת הרפואיות המצויות בידיה בקשר למבוטח, אשר משקפות את הבדיקות שנערכו למבוטח בזמן הרלוונטי ואת המלצות הרופאים לגבי נכות המבוטח ואת אחוזי הנכות שנקבעו.

ד. מומלץ לנסות ולשחזר את הפניות לחברת הביטוח בזמן הרלוונטי בנוגע לכל סעיפי הכיסוי שבפוליסה, את הפניות בנוגע לכיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה ואת אלו המתייחסות לתביעה בגין נכות צמיתה. בחברות הביטוח בדרך כלל יהיה מדובר בשתי מחלקות נפרדות ולכן יש לפעול לכן אל מול כל אחת מהן בנפרד.

עו"ד מאירה זוהר היא בעלת משרד המתמחה בדיני ביטוח ונזיקין.

בואו לדבר על זה בפורום המאבק מול חברות הביטוח.