מי קופח על ידי קופ"ח?

המדינה דואגת לבריאות שלך. לפי סעיף 45 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, "כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד קופת חולים, נותן שירותים, עובד מעובדיהם או כל מי שפועל מטעמם בכל הקשור למילוי תפקידיהם". הבעיה מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם ואלה שמודעים ונפגעים אינם ששים אלי קרב מול מוסדות הבירוקרטיה הסבוכים והחזקים כמו ביטוח לאומי וקופות החולים. והתוצאה היא אחת מהשתיים ויתור מראש על מאבק להשבת זכויות שנפגעו, או היעזרות במתווכים בתשלום שמסייעים במימוש זכויות רפואיות.

לדברי מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, בכנס שהתקיים לאחרונה בהדסה הר הצופים בירושלים, נושא זכויות החולים והנגשת מידע לאזרח הוא אחד הנושאים המטרידים ביותר. לדבריו, מרבית האנשים מסתמכים על מידע שמתקבל מקופות החולים, לא מערערים עליו ולא קובלים כנגדו. פרופ' גמזו קורא לאנשים לצאת מהאדישות ולהתלונן כשיש הצדקה: "משרד הבריאות יצא לאחרונה בקמפיין באמצעי התקשורת, שמטרתו להסביר כי נציבות קבילות הציבור מטפלת לא רק בזכויות חולים מול קופות החולים, אלא מול כל ספקי השירותים בחוק בריאות ממלכתי". פרופ' גמזו בישר בכנס כי חלק מבעיית נגישות המידע תבוא על פתרונה בעוד כשישה חודשים, כאשר משרד הבריאות ישיק אתר חדש באינטרנט, שכל מטרתו היא להעמיד לטובת הציבור מידע על זכאות לגבי קבלת תרופות ושירותים.

אתי סממה, נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות אמרה בכנס כי "כ-10,000 קבילות התקבלו בשנת 2011 בנציבות קבילות הציבור. מחציתן קשורות במתן מידע ונענות באופן מהיר. המחצית השנייה של התביעות דורשות בירור וטיפול, כאשר 17% מתוכן מסתיימות בפשרה, ו-33% מתוכן מתגלות כמוצדקות. אם הקבילה מוצדקת הקופה חייבת לתת מענה/פיצוי לחולה תוך 3 שבועות, ואם אינה משיבה לחולה משרד הבריאות 'לוקח' כסף מקופת החולים ומעביר אותו ישירות ללקוח. לפי הנתונים שהוצגו בכנס מרבית הקבילות מתייחסות לסל השירותים (69%) לאחר מכן איכות השירות הרפואי (19%), שירותי בריאות נוספים - הביטוחים המשלימים בקופות (7%), ובחירת נותני שירותים - ספקים איתם עובדים קופות החולים (5%). ישנם נושאים חדשים שעליהם התקבלו קבילות 51 קבילות בנושא של נפגעי תאונות דרכים שקשורות ברצף טיפולי, טיפולי פוסט טראומה, פינויים באמבולנס וכדומה. תחום נוסף הוא רפואת שיניים לילדים שנכנס בשנה וחצי האחרונות לסל התרופות וזכה ל-100 קבילות. רובן קשורות להשתתפות עצמית (בהשוואה לשב"ן), רצף טיפולי, הרדמה ובחירת נותן שירותים.

אם תהיתם על מה אנשים מתלוננים, הנה דוגמה לקבילה מוצדקת קשורה לרצף טיפולי; חולה בטרשת נפוצה קיבלה מקופת החולים אישור בטעות למשאבה להזלפת בקלופן. לאחר שביקשה המשך טיפול נתקלה בסירוב מצד הקופה. עמדת הנציבה ומשרד הבריאות שהתקבלה על ידי בית הדין לעבודה היא כי אין להפסיק טיפול גם אם החל בטעות, כל עוד הוא נדרש מסיבה רפואית.

דוגמה נוספת של תלונה מוצדקת קשורה במתן שירות במרחק סביר. תושבת נהריה הופנתה לביצוע בדיקת קפסולה אנדוסקופיה בבית חולים בילינסון בפתח תקווה. לאחר ערעור החולה על המרחק ניאותה קופת החולים לאשר את ביצוע הבדיקה בבית החולים מאיר בכפר סבא. בדיקת הנסיבות על ידי נציבות קבילת הציבור העלתה כי ניתן לבצע את הבדיקה ברמב"ם בחיפה (אף שאין לקופה הסכם שירותים עימו). זאת מאחר שהמרחק שהוצא למבוטחת אינו סביר ועל הקופה לספק את השירות בצפון הארץ. ביצוע הבדיקה אושר והחולה קיבלה החזר על ביצוע הבדיקה ברמב"ם.

אם גם לכם יש תלונה תוכלו לפנות לנציבות קבילות הציבור בדוא"ל [email protected] או במוקד 5400*.

בואו לדבר על זה בפורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד.