החלפת מפרק ירך: בגישה הקדמית

שחיקה של מפרק הירך, בשלבים מתקדמים, גורמת לכאבים רבים, בייחוד במפשעה, לצליעה וגם להגבלה בתנועות מפרק הירך. לעיתים, הכאבים מובילים לחוסר יכולת לתפקד בחיי היום יום - ומחייבים את הסובלים מהם לעבור ניתוח. החשש הגדול מפני ההתאוששות וההחלמה מן הניתוח, גורם לרבים להימנע מביצועו - ולהמשיך לסבול. הגישה הקדמית מציעה פתרון, במסגרתו שלב ההתאוששות וההחלמה איננו ארוך ומסובך כל כך.

מהי מטרת הניתוח להחלפת מפרק ירך?

מטרת ניתוח החלפת מפרק ירך היא הקלה בכאבים ושיפור בתפקוד המפרק. תהליך השחיקה מגביל את טווחי התנועה של המפרק, מסב כאבים ומשבש לעיתים אף את התפקוד היומי הבסיסי. הניתוח מאפשר טווחי תנועה טובים יותר ומקל על הכאבים.

עד כמה הניתוח מצליח לשפר את מצבם של הסובלים?

ניתוחי החלפת מפרק ירך מאופיינים באחוזי הצלחה גבוהים: בכ-95% מהמקרים ניתן לצפות להקלה בכאב ושיפור בטווחי התנועה. החלפת מפרקים בעולם מבוצעת במשך ארבעה עשורים, והתפתחה משמעותית בעשור האחרון בגישות הניתוחיות ובמשתלים.

ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה אחורית מצריך לרוב הגבלות והימנעות מתנועות מסוימות. גישה קדמית לרוב נעשית בחתכים קטנים ומאפשרת תנועה מידית (לאחר כ-3-5 שעות אחרי הניתוח, קימה והליכה); וללא הגבלות לירך, בשיטת ההתאוששות המהירה.

איך נעשה תכנון הניתוח?

תכנון הניתוח נשעה בתכנת מחשב מיוחדת. נקודת החיתוך של העצם וגודל המשתלים מוערך לפני הניתוח בתכנת המחשב, מאפשר זה דיוק רב יותר במהלך הניתוח

האם עלולה להיות צליעה לאחר הניתוח?

צליעה לאחר הניתוח היא פועל יוצא של תפקוד השרירים לפני הניתוח; אם מסת השרירים ותפקודם היו מדוללים, אזי הסיכוי לצלוע לאחר ניתוח רב יותר.

בתמונה: שחיקה של מפרקי הירך היעדר מרווח בין מפרקי, יצירת מגע בין עצם האגן לירך ויצירת זיזי עצם.

ממה נובעים הכאבים במפרק הירך?

o בעיה במפרקי הירך עצמם, דוגמת שחיקת סחוס, קרע בלברום (סחוס) וכדומה.
o כאב המוקרן מהגב או האגן.
o בקע מפשעתי או פמורלי.
o דלקת בגידים הסובבים את מפרק הירך.
o שברים (שברי צוואר ירך, שברים סביב מפרק הירך).
o מחלות ראומטיות.

באופן כללי, ניתן לקבוע שאנטומיה בלתי תקינה של מפרק הירך גורמת לשחיקה מוקדמת של המפרק בגילאים צעירים יותר. אנטומיה בלתי תקינה היא פועל יוצא של חוסר התפתחות, או התפתחות לקויה של עצם האגן, הגורמת להעדר כיסוי מספק של ראש הירך, או לחילופין לכיסוי יתר שלו.

כיצד הקושי עשוי להשפיע על חיי היום יום?

השחיקה מתבטאת בקושי להיכנס ולצאת מהרכב, בקושי בעליה ובירידת מדרגות, בקושי להתרומם ממצב ישיבה ובקושי בהליכה ממושכת. ככל שהשחיקה מתקדמת יותר, הסובל ממנה יתקשה יותר לבצע פעולות יומיומיות פשוטות, דוגמת גריבת גרביים ונעילת נעליים.

מדוע חשוב לבצע אבחון של מקור הכאב?

שחיקה של מפרק הירך יכולה להתבטא בכאבים במפשעה ובברך; יחד עם זאת, כאב במפשעה יכול לנבוע מבקע מפשעתי, או מכאב המוקרן מהגב. בדומה לכך, כאבים בברכיים - גם הם עשויים להיות כאב המוקרן מהגב, או ממפרק הברך עצמו. מכאן חשיבותה של הבדיקה הפיסיקאלית, כמו גם היסטוריה רפואית וצילומי רנטגן.

כיצד נעשה האבחון המדויק?

ניתן לאבחן שחיקה של מפרק הירך בצילום אגן ומפרק ירך. הצילום מאפשר לזהות היצרות של סדק המפרק, כפועל יוצא של שחיקת הירך ופגיעה בסחוס, או שינויים בעצמות המפרק, כגון יצירת הסתיידות מתחת לסחוס ויצירת זיזי עצם. במקרים שבהם יש חוסר התפתחות של האגן, ניתן לראות היעדר כיסוי מספק של ראש הירך.

בתמונה: שחזור שני מפרק הירך (אגן) בגישה קידמית. ויצרית מפרק חדש בעזרת משתל לעצם האגן דמוי חצי כדור ומשתל לעצם הירך דמוי יתד. הראש שהוא דמוי כדור הינו קרמי וחלקו הנגדי באגן כמו יכול להיות קרמי כמו כן או פוליאטילן בין חלקי המשתלים.

מהן השיטות המוכרות לביצוע ניתוח החלפת מפרק ירך?

קיימות מספר שיטות להחלפת מפרק הירך. העיקריות בהן:

חתך קטן, אל מול גישה סטנדרטית בחתך גדול.
ניתוח המתבצע בשכיבה על הצד, או בשכיבה על הגב (בשכיבה על הצד, לרוב נעשה ניתוח בגישה אחורית, שהיא הגישה הנפוצה ביותר בעולם; אך גם גישות קדמיות נעשות במקומות מסוימים בעולם).

מה ההבדל בין הגישות הקדמית החדשניות, לבין הגישות המסורתיות (האחורית)?

ההבדל העיקרי הוא בכך שהניתוח נעשה בהשכבה על הגב ולא על הצד, כך שניתן להשוות ולהעריך את אורך הרגליים בצורה מדויקת יותר; בנוסף, ניתן לבדוק את יציבות המפרק בצורה טובה, ללא הפרעה של שולחן הניתוחים, כמו שקורה בהשכבה על הצד או בהשכבה על שולחן מתיחה.

בגישה קדמית צדדית, החתך הוא קדמי צדדי; ובגישה קדמית ישירה, החתך הוא קדמי. בגישה קדמית ישירה, הניתוח נעשה בחתך קטן - ולא נדרש לבצע ניתוק של השרירים סביב מפרק הירך, כדי להחליפו. במסגרת החלפת מפרק ירך בגישה קדמית, מתקבל מפרק יציב, עם אורך רגליים שווה. בניתוח זה המנותח סובל פחות מכאבים, ההליך השיקומי מהיר יותר ואין הגבלות מיוחדות למטופל, לאחר הניתוח.

מהן יתרונות הניתוח בשיטה הקדמית, ללא שולחן מתיחה (שולחן שברים מיוחד)?

החלפת מפרק ירך בגישה קדמית, על שולחן ניתוחים רגיל - בשכיבה על הגב, מאפשרת שיקום מהיר יותר, נוח יותר, עם פחות סיבוכים של פריקה של המפרק, ללא צורך בהגבלות לירך; וחזרה מהירה יותר לנהיגה ותפקוד תקין. ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה קדמית בהשכבה על הגב, מייתר הצורך בשולחנות מתיחה (שולחן שברים מיוחד). יתרה מכך, אחוזי הפריקה הם נמוכים יותר בגישה זו, מאשר בגישה קונבנציונלית.

במה שונה ניתוח בגישה הקדמית, שנעשה על שולחן מתיחה?

ישנם מנתחים המעדיפים להשתמש בשולחן מתיחה, המיועד לסייע בגישה הניתוחית. יתרונות שולחן המתיחה הינה הקלה בגישה הניתוחית. יחד עם זאת, ישנם דיווחים על שברים, עקב המניפולציה של הרגל הקשורה לשולחן המתיחה; היות שהרגל המנותחת קשורה לשולחן, לא ניתן להעריך את אורך הרגליים בצורה מהימנה. לפיכך, יש צורך בצילומים השוואתיים לרגל השנייה, דבר הכרוך בקרינה נוספת. צוות נוסף נדרש לניתוח-טכנאי רנטגן ועוזר שמתפעל את השולחן. בנוסף, יכולת בדיקת יציבות המפרק החדש - פחותה יותר ברגל קשורה, בהשוואה לרגל מנותחת, שאינה קשורה.

מהם חומרי המשתלים הקיימים? אילו שיטות קיבוע קיימות?

החלפת מפרק הירך ניתן לבצע בשתי שיטות קיבוע; האחת כוללת צמנט רפואי (קיבוע המשתל לעצם, על ידי חומר מיוחד דמוי דבק); והשני ללא צמנט רפואי. לרוב, מדובר במשתלים אשר הגוף אמור לעטוף/ לגדול, בחריצים הקטנים שבמשתל.

הצירופים הנפוצים ביותר של המשתלים: מתכת על פוליאתילן, קרמיקה על קרמיקה, קרמיקה על פוליאתילן ומתכת על מתכת.

על הרכיבים:

o קרמיקה עמידה מאוד, אך עלולה להיסדק ולהישבר (הדור החדש עמיד יותר).
o מתכת עמידה לאורך זמן, אך משחררת ריכוז של מתכות כבדות למחזור הדם, שהשלכתו לאורך זמן עדיין לא ידועה. לעיתים, ישנן תגובות אימוניות לחלקיקי מתכת, סביב המשתל. ישנם קהלים שאינם מתאימים לשימוש במתכת, דוגמת נשים בגיל הפוריות.
o פוליאתילן עמיד, בפרט הדור החדש; אך לעיתים רחוקות, עלול ליצור "מחלת פוליאתילן", בה חלקיקים מעוררים תגובה אימונית של הגוף, היכולה להוביל להתרופפות המשתל.

לסיכום: עדיף להשתמש בקרמיקה על קרמיקה, או קרמיקה על פוליאתילן, עקב היתרונות והשרידות לאורך שנים.

ד"ר בנימין בנדר הוא אורתופד מנתח מומחה; ומומחה למפרקים והחלפת מפרקי ברכיים ומפרקי ירך.

סייעה בהכנת הכתבה: רון שגב פינקלמן, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום כאבי ברכיים, ירך ושחיקת סחוסים.