ביטוח סיעודי: כל מה שצריך לדעת

מנתוני משרד הבריאות עולה כי קבוצת גיל הזהב במדינת ישראל (מבוגרים מעל גיל 65) גדלה ב-50 שנה האחרונות מ-5% ל-10%. בעוד 20 שנה צפויה קבוצה זו להגיע ל-14% מכלל האוכלוסייה. גם שיעור המוגבלים בקרב אוכלוסייה זו עלה ב-10% - מ-3% בשנת 1995 ל-3.3% בשנת 2009.

באמצע שנות ה-90 תוחלת החיים של נזקקי סיעוד היתה 18 חודשים, וכיום היא עומדת על 36 חודשים. ההוצאה הלאומית לסיעוד עומדת על 9.7 מיליארד שקל - 1.3% מהתמ"ג.

אף אחד לא אוהב לחשוב על הזקנה או מצבים קשים במיוחד בהם אפשר לבצע פעולות פשוטות ובסיסיות רק עם עזרה, אולם כדאי לחשוב על מצבים כאלה ולעשות ביטוח סיעודי. מלבד העובדה שמצב סיעודי נובע ממצב גופני קשה וכתוצאה מכך גם מצב נפשי קשה, מדובר בהוצאות כספיות אדירות שלפחות בחלק הזה המשפחה יכולה לקבל כיסוי, במידה ויש למבוטח ביטוח סיעודי טוב.

קיבצנו עבורכם את כל הדברים החשובים שצריך לדעת לפני שעושים ביטוח סיעודי:

מתי להתחיל?

"המטרה של ביטוח סיעוד היא לספק למשפחה כסף עבור הוצאה נוספת בעת מצב סיעודי", אומר אבי רייטן, יועץ ומרצה בתחום הגנה סיעודית. "לא מדובר רק במצב של זקנה או מצב רפואי אלא גם מצב תאונתי כמו נפילה בבית. אמנם רוב האנשים הסיעודיים הם קשישים אך זהו מצב שיכול לקרות לכל אחד בכל גיל ולכן כדאי לעשות ביטוח סיעודי גם לילדים".

מהו מצב סיעודי?

מצב בריאותי המקשה או מונע מאדם לבצע פעולות בסיסיות וכתוצאה מכך הוא חייב עזרה. בענף הביטוח הזכאות להגנה סיעודית ניתנת על-פי שישה פרמטרים (ADL Activities of Daily Living):

1. היכולת לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על הסוגרים
6. ניידות

יש לציין כי כאשר המבוטח סובל מתשישות נפשית, כמו למשל מחלת האלצהיימר הוא מקבל את הזכאות להגנה סיעודית ללא בדיקת הפעולות שהוא יכול לבצע. כמו-כן, אם מבוטח סובל מאי שליטה על סוגרים ופעולה נוספת שהוא לא מסוגל לבצע (מהפרמטרים הנ"ל) הוא זכאי למלוא הזכויות.

על-פי הגדרות המפקח על הביטוח אם שלוש מתוך שש הפעולות לא ניתנות לביצוע לפחות ב-50% בכוחות עצמאיים של המבוטח, המצב מוגדר כסיעודי. ב-1 לינואר 2013 צפוי להתפרסם חוק חברות הביטוח, בו יש דרישה מחברות הביטוח לפרסם באילו מקרים בדיוק המבוטח יקבל את זכויותו, כלומר המשמעות של המונח - 50% בכוחות עצמאיים.

"ההגדרה לא ברורה", אומר עו"ד דוד פייל, מנהל פורום המאבק מול חברות הביטוח. "לדוגמה, ישנם אנשים ששולטים בסוגרים אבל לא יכולים ללכת לכן הם ישנים בלילה עם חיתול כי האופציה האחרת היא לקום באמצע הלילה ולהתחיל להלביש את הפרוטזות כדי להגיע לשירותים. מכיוון שההגדרות לא ברורות, חברות הביטוח מנצלות את המצב".

כמה עולה?

ביטוח סיעודי מתחיל בעלות של 100-200 ש"ח לחודש ויכול להגיע ל-2,000-3,000 ש"ח, בהתאם למגוון המוצרים, גיל המבוטח ומצב בריאותו. כאמור, ביטוח סיעודי חשוב ולכן מומלץ לרכוש אותו כבר מגיל ילדות. כמו-כן, אם מתחילים בגיל צעיר הביטוח זול יותר. רייטן מפרט: "אם זוג בן 50 מחליט לרכוש ביטוח סיעודי שיספק להם בעת הצורך כ-10,000 ש"ח מדי חודש, עלות הביטוח תעלה להם כ-1,200 ש"ח לחודש, ואם הם לא בריאים, העלות תהיה יקרה יותר. לעומת זאת, עלות ביטוח סיעודי לילדים זולה מאד ויש ערכי סילוק, כלומר אם אדם משלם ביטוח תקופת זמן ואחר-כך מפסיק לשלם הוא נשאר מבוטח, רק על סכום קטן יותר. ככל שמשלמים יותר שנים ביטוח סיעודי כך הסכום שמקבלים בעת הצורך גבוה יותר".

האם הביטוח של קופות החולים מספיק?

"לקופות החולים אין ביטוח סיעודי לכן הן קונות את הביטוח מחברות הביטוח לעמיתי הקופה וזהו ביטוח קבוצתי", אומר רייטן ומוסיף - הביטוח טוב וזול יחסית אך יש לו מספר מגבלות עיקריות:

1. סכום הביטוח לא מספיק למצב סיעודי. הסכומים הנדרשים הם כ-4,000-5,000 ש"ח לאדם סיעודי שנשאר בביתו וכ-7,000-10,000 ש"ח לאדם שנשאר בבית אך צריך מטפלת צמודה. עלות מוסד סיעודי ברמה גבוהה מתחילה ב-15 אלף ש"ח. קופות החולים מספקות בממוצע כמחצית מהסכום הנדרש. תלוי מתי המבוטחים הצטרפו לביטוח, ככל שהצטרפו בגיל צעיר יותר כך הם עשויים לקבל סכום כסף גבוה יותר.

2. מדובר על תקופה קצרה של 3-5 שנים בהן מקבלים תשלום (מלבד לאומית המספקת מענה של סכום קטן לכל החיים), אבל מה קורה לצעיר שהופך להיות סיעודי כתוצאה מאירוע שאינו מקצר חיים?

3. לעיתים הביטוח הקבוצתי פועל בתנאים נחותים מהביטוח האישי, לכן חשוב לבדוק מראש מהם תנאי הביטוח.

המפקח על הביטוח נתן הוראה לא להמשיך יותר את הביטוחים הקבוצתיים ובימים אלה בודקים איזה מענה לתת לאנשים המבוטחים כיום בביטוח קבוצתי. ההנחיה יצאה באוגוסט 2011 והיא מתייחסת לכל הביטוחים הקבוצתיים מלבד אלו של קופות החולים, בהם מבוטחים כ-4 מיליון מתושבי המדינה.

מה עלות טיפול באנשים במצב סיעודי?

75% מהאנשים במצב סיעודי מטופלים בבית ו-25% במוסדות סיעודיים. המדינה מסייעת באשפוז סיעודי באמצעות משרד הבריאות ומעניקה ישירות למוסד סיעודי 9,500 ש"ח לחודש עבור כל מטופל. המוסדות היקרים יותר לא עובדים על-פי הקודים של משרד הבריאות. ולכן התשלום לא רלוונטי עבור משפחות שמעוניינות שיקירהם ישהו במוסדות ברמה טובה שעלותם היא כ-15-17 אלף ש"ח לחודש.

האם חברות הביטוח מקשות על המבוטחים?

עו"ד פייל: "ישנם מקרים רבים שהמבוטחים לא מקבלים את הכסף המגיע להם וחלקם צריכים לעבור חקירות רבות ודיונים בבית משפט. כאשר מקבלים מכתב מחברת הביטוח עם הסכום שהוחלט לתת בעקבות המצב הסיעודי כדאי לשלוח מכתב בדואר רשום ולשאול האם זהו הסכום המרבי שמגיע ואם הוחלט להוריד אחוזים מסויימים מהסכום שינמקו את החלטתם. חשוב להכיר את הפוליסה טוב אך מדובר בחוזה מורכב עם המון עמודים והשגות. במידה ונראה כי נעשה עוול גדול יותר אפשר להיעזר בעו"ד בתביעה מול חברת הביטוח".

באוגוסט 2011 סגן שר הבריאות יעקב ליצמן הציג את הרפורמה בביטוח הסיעוד הציבורי שנועדה להרחיב את הזכאות לטיפול סיעודי רפואי לקשישים בכל שכבות האוכלוסייה, לצמצם את הבירוקרטיה הקיימת בטיפול בקשיש (שכיום מטופל על ידי 6 משרדים ממשלתיים וגופים נוספים) ולשפר את איכות הטיפול הרפואי-סיעודי, תוך יצירת רצף טיפולי במסגרת אחת. הצעת משרד הבריאות מתבססת על רפורמה תלת שלבית המתפרשת על כ-5 שנים, שעלותה הכוללת כ-1.2 מיליארד שקל. כיום מחכה הרפורמה לאישורו של ראש הממשלה בנימין נתניהו, ונתקלת בהתנגדות מצד משרד האוצר.

בואו לדבר על זה עם עו"ד דוד פייל בפורום המאבק מול חברות הביטוח.