מפרק הברך: שאלות של מטופלים

הברך הוא המפרק הגדול, העמוס והמורכב בשלד. בעיות בירכיים הן מהנפוצות ביותר באורתופדיה לאחר בעיות גב. פתולוגיות של מפרק הברך נפוצות בכל הגילאים. ההליך, שהתרחש ב-25 שנה האחרונות של פיצול האורתופדיה לתת-התמחויות כמו מפרק הברך, העמיק מאוד את ההבנה, הידע והניסיון, והעשיר במידה ניכרת את מגוון הטיפולים השמרניים והניתוחיים. העובדה, לפיה אורתופד מומחה לברך למשל מתמקד בניתוחי בירכיים בלבד, מעלה את המיומנות הכירורגית ואת איכות תוצאות. מגוון ניתוחי הברך כיום מתאפיינים בטכנולוגיה מפותחת ובחלקם הגדול מבוצעים בכירורגיה זעיר פולשנית.

מה ייחודי במפרק הברך?

מלבד היותו גדול, מפרק הברך מצוי בשכבה אנטומית שטחית, דבר המקל על בדיקתו, על אבחון פתולוגיות ועל גישה לטיפולים שמרניים מקומיים ולטיפולים חודרניים כמו שאיבות נוזל, והזרקות תוך בירכיות וניתוחי ארטרוסקופיה.

מה המשמעות של הביטוי העממי "מים בברך"?

המושג "מים בברך" ניתפס בקרב הציבור הרחב כמצב פתולוגי בדרגת חומרה מתקדמת. מצב של נוזל יתר בברך (תפליט) איננו בבחינת פתולוגיה ספציפית אלא סימפטום של פתולוגיה כללית יותר, כפי שחום גוף גבוה אינו מחלה כשלעצמה, אלא סימפטום של מחלה כללית. במרבית המקרים מדובר בנוזל הטבעי של מפרק הברך, אשר מופרש ביתר במצבים פתולוגיים ספציפיים, כמו קרע במניסקוס, גוף חופשי או דלקת. דומה הדבר לתופעת דמעות בעין כתוצאה מהתגברות הנוזל הרגיל בקדמת גלגל העין, כביטוי לפתולוגיות ספציפיות, כמו דלקת, חבלה או חדירת גוף זר. במקרים אחרים, "מים בברך" נובעים מנוזל גוף אחר דם, וזאת כתוצאה מחבלה טרייה למשל.

איזה הזרקות ברך קיימות?

קיימות שתי הזרקות תוך בירכיות העיקריות: האחת קורטיזון והשנייה חומצה היאלרונית. למרות התדמית השלילית בקרב הציבור בנושא זריקות קורטיזון, מדובר למעשה בהורמון עם השפעה אנטי-דלקתית אפקטיבית, אשר מוזרק תוך בירכית במבנה גבישי, שמתמוסס בהדרגה, ויוצר מינון מספק ומתמשך מקומי תוך בירכי ומינון מזערי כלל גופי. לפיכך, השפעות הלוואי הכלליות שלו מועטות וקלות במקרים של העדר מחלות נלוות כמו סכרת ויתר לחץ דם. התדמית השלילית של הזרקת קורטיזון נובעת מטיפולי קורטיזון מתמשכים, שניתנים במיקרים של מחלות קשות, כמו דלקות פרקים בדרגת חומרה מתקדמת ומחלות ממאירות. טיפול מתמשך בקורטיזון אכן יוצר תופעות לוואי כמו תפיחות בפנים ואוסטאופורוזיס, אך הזרקת קורטיזון תוך בירכית, הניתנת באופן חד פעמי בלבד, בעלת השפעות לוואי מועטות, קלות וזמניות, אם בכלל.

החומצה ההיאלרונית, הזריקה השנייה, נמצאת בנוזל הברך הנורמאלי ומשמשת כחומר סיכה למפרק הברך. מדובר בתכשיר ולא בתרופה, אשר מופק מקרבולת של תרנגול או בתהליך מעבדתי. מבין השתיים הקורטיזון הוא בעל יכולת השפעה ותועלת ביולוגית אפקטיבית יותר.

מהן סוגי פתולוגיות מפרק הברך הנפוצות?

פתולוגיות מפרק הברך מחולקות לשלוש קבוצות עיקריות: דלקתיות, חבלתיות (כגון קרע במניסקוסים וברצועות) וניווניות (כמו שחיקת סחוס).

האם קרע במניסקוס עשוי להירפא או הוא מצריך תמיד טיפול ניתוחי?

המניסקוס הוא איבר דל באספקת דם, ומידלדל עוד יותר בייחס לגיל. אספקת דם מהווה תנאי הכרחי לריפוי פגיעה בכל רקמה או איבר בגוף. תנאי אחר לריפוי הוא סמיכות שולי הקרע. מיעוט אספקת הדם במניסקוס ואי יציבות של שולי הקרע המנסיקאלי מקטינים מאוד את הסיכוי לריפוי עצמי, וזו הסיבה לצורך השכיח בטיפול ניתוחי. מכנגד, תיקון ניתוחי של קרע במניסקוס מבוצע בדרך זעיר פולשנית ארטרוסקופית קצרה ואמבולטורית, ללא צורך באישפוז , מבעד לשני פתחים של כ-4 מ"מ כל אחד, עם יכולת דריכה והליכה כבר ביום הניתוח ללא תמיכת קביים.

מה עדיף לכרות או לתפור קרע במניסקוס?

אספקת דם הוא תנאי הכרחי לריפוי גם לאחר תפירת רקמה, כולל מניסקוס. לכן תפירת מניסקוס היא בעלת סיכוי להצליח רק כאשר הקרעים בשליש ההיקפי של המניסקוס, האיזור הבלעדי שבו קיימת אספקת הדם. תנאי אחר להצלחה הוא היות המטופל צעיר מגיל 30, נוכח התמעטות אספקת הדם עם התקדמות הגיל. גם בתנאים הנכונים אין וודאות מוחלטת להצלחת הריפוי לאחר תפירת קרע במניסקוס. בנוסף, תפירת מניסקוס מצריכה שימוש בקביים למשך כ-3 שבועות להגנה מכאנית על איזור התפירה. לכן, מרבית הקרעים במניסקוסים מטופלים ע"י כריתה סלקטיבית שמרנית ארטרוסקופית של המקטע הקרוע בלבד, תוך כדי שימור מרבית המניסקוס הנותר. בנוסף, מרבית הקרעים מתרחשים בשוליים החופשיים האמצעיים והדקים של המניסקוס. לכן המקטע הקרוע של המניסקוס שניכרת לא פוגם בתפקוד ההגנתי של המניסקוס ובמפרק הברך בכללותו.

האם קרע ברצועת הברך מתרפא עצמאית?

במפרק הברך 4 רצועות עיקריות: צולבת קדמית ואחורית , רצועה צידית, פנימית וחיצונית. הרצועות הצידיות בעל פוטנציאל ריפוי עצמי, בעיקר כאשר הקרע חלקי. קרע ברצועה צולבת לא צפוי להתחבר באופן עצמוני ומצריך ניתוח לשחזור הרצועה בעזרת שתל גיד עצמי שנילקח מהמנותח או מבנק רקמות. נטילת שתל גיד עצמי לא פוגם בתפקוד הברך.

מה עדיף לקחת שתל גיד עצמי או שתל מבנק רקמות?

שתי השיטות טובות. בקרב מנותחים עד גיל 40 קיימת נטייה להשתמש בשתל גיד עצמי. בגילאים מתקדמים יותר קיימת העדפה לשתל גיד מבנק רקמות, מתוך רצון לפשט ולקצר את הניתוח, ומתוך מחשבה ששתל עצמי מעל גיל 40 בעל איכות פחותה.

ניתוח שיחזור רצועה צולבות מצריך שיקום ארוך?

עקב שכיחותם הרבה של קרעים ברצועה הצולבת הקדמית בהשוואה לאחורית , מרבית ניתוחי שחזור הרצועה הצולבת מבוצעים בקדמית. הטכנולוגיה והמיומנות בביצוע ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת התפתחו במהלך השנים והגיעו לרמה גבוהה אשר מאפשרת דריכה וניידות כבר למחרת הניתוח, ללא צורך בתומך ברך ותמיכת קביים למשך ימים ספורים בלבד. המנותח מגיע ליכולת הליכה טובה תוך-שבועיים שלושה מיום הניתוח. שתל הרצועה הוא חזק במידה טובה כבר בסיום הניתוח, אך הוא הולך ומתחזק בהמשך על ידי תוספת סיבים גידיים, אספקת דם ועצבוב.

הליך זה מתפתח במהלך מספר חודשים, ולכן קיימת העדפה להשיב את המנותח לפעילות ספורטיבית עם סיכוניי נפילה באופן מדורג : ריצה לאחר 3 חודשים ומשחקי כדור לאחר 6 חודשים ממועד הניתוח. מדובר בהגבלה לצורך הגנתי, אך למעשה הטיפול הפיזיוטרפי השיקומי האקטיבי העיקרי מתמקד בחודשיים הראשונים, ומתבסס בעיקרו על הפעלה עצמית. ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת ברמתו המתקדמת הנוכחית מבטיח במרבית המיקרים שיבה לפעילות ספורטיבית במתכונת מלאה.

האם כל מקרה של קרע ברצועה צולבת קדמית מצריך ניתוח?

קרע של הרצועה הצולבת הקדמית מצריך שיחזור ניתוחי רק אם הוא סימפטומטי, כלומר, כאשר קיימות אפיזודות חוזרות של מעידת הברך או כאשר מדובר במטופל שמעוניין לשוב לספורט אקטיבי כגון משחקי כדור, וזאת כדי למנוע סיכון למעידת הברך בתנועה סיבובית חדה. תופעת המעידות החוזרות של מפרק הברך, מלבד היותה אירוע חבלתי טראומטי, גורמת לנזקים במרכיבי הברך האחרים: המניסקוסים והסחוסים הפירקיים.

מה לעשות כדי לשמור על מפרק הברך?

מפרק הברך הוא איבר מתוחכם וחזק, שיכול לעמוד בעומסים גדולים למשך שנות חיים ארוכות. שמירה על אורחות חיים נכונות תורמת למניעת פגיעות ותחלואות במפרק הברך. שמירה על פעילות גופנית נכונה עשויה לחזק את השרירים המפעילים את מפרק הברך, ובכך תורמת ליציבות ולהפחתת העומסים על מפרק זה. עודף משקל מהווה גורם דומיננטי בהאצת שחיקה סחוס מפרק הברך, לכן קיימת חשיבות בשמירה על משקל גוף מאוזן.

האם פעילות ספורטיבית גורמת לשחיקת סחוס מפרק הברך?

מפרק הברך בנוי להתמודד עם עומסים גבוהים. פעילות גופנית מאוזנת תורמת ומחזקת את מרכיבי מפרק הברך, כולל את הסחוסים. מומלץ להתאים את הפעילות הגופנית לגיל ולמגבלות. במידה וכבר קיימת פגיעה סחוסית, רצוי להתאים פעילות גופנית שאינה כרוכה בנשיאת משקל גוף כמו צעידה וריצה, ולעבור לפעילות כמו שחיה, אופניים ומכשירי כושר.

מה הטיפולים האפשריים בשחיקת סחוס?

שחיקת סחוס מפרק הברך הוא הליך ניווני, אשר מושפע מגורמים שונים: גיל, מין, הורמונים, תורשה, מחלות דלקתיות, עודף משקל, חבלה ועיוותי ציר. התסמינים של שחיקת סחוס, כאבים ותפיחות, באים לידי ביטוי בדרך כלל בשלב מאוחר.

הטיפול הראשוני בתסמיני שחיקת הסחוס הוא שמרני סימפטומטי: תרופות אנטי דלקתיות, פיזיותרפיה, הזרקות תוך בירכיות והתאמת אורחות חיים, כולל ירידה במשקל והתאמת פעילות גופנית . במיקרים מתקדמים, שלא מגיבים לטיפול שמרני, יש צורך בטיפול ניתוחי. במיקרים של שחיקת סחוס בדרגה עד בינונית ניתן להיטיב על ידי ארטרוסקופיה, שכוללת הסרה והחלקת המשטח הסחוסי השטחי הפגוע. פעולה זו מסירה את חלקיקי הסחוס מהאיזור הפגוע ומונעת התנתקותם לחלל הפרקי, דבר הגורם לתגובה דלקתית מכאיבה של קרום הברך, הסינוביה, לגוף זר. פגיעה סחוסית היא בלתי הפיכה, אך הטענה היא שעצם הגירוי המכאני של משטח הסחוס הפגוע מעורר הליך יצירת סחוס צלקתי פיברוטי המכסה את האיזור הפגוע. במצבים של פגיעה סחוסית ממוקמת ניתן לבצע השתלת סחוס. במצבים מתקדמים של שחיקת סחוס עפ"נ שטח רחב קיימת אפשרות של ניתוח החלפת מפרק ברך חלקית או מליאה.

איך מבוצעת השתלת סחוס?

השתלת סחוס מבוצעת במקרים של פגיעה סחוסית בשטח מוגבל. קיימות שתי שיטות עיקריות להשתלת סחוס. בשיטה אחת נוטלים מאיזור שולי המפרק קטע סחוס על בסיס עצם תת-סחוסית ומשתילים אותו לאיזור הפגוע. שיטה זו פשוטה יחסית עם שיעור הצלחה טובים, מבוצעת בשלב אחד בדרך ארטרוסקופית, אמבולטורית, ללא צורך אשפוזי. בשיטה השנייה נוטלים בדרך ארטרוסקופית מקטע של רקמה סחוסית ובתנאי מעבדה יוצרים תרבית רקמה סחוסית, אשר מושתלת בהמשך לאיזור הפגוע בניתוח חוזר מאוחר יותר.

מה מבוצע בניתוח החלפת ברך?

בניגוד לשם הניתוח, לא מדובר בהחלפה של המפרק בכללותו, אלא בשיחלוף המשטחים הפרקיים הפגועים במשטחים מלאכותיים, מתכתיים ופלסטיים. במהלך הניתוח נבחר משתל תואם לגודל בירכו של המנותח ומבוצע תיקון ציר הברך.

במקרים של פגיעה סחוסית בלשכה אחת בלבד של מפרק הברך, ניתן לבצע החלפת מפרק ברך חלקית בפתיחה כירורגית קטנה עם תקופת שיקום קצרה יותר. ניתוח החלפת ברך חלקית איננו פתרון של פשרה או זמני, אלא נחשב כפתרון סופי לזמן ארוך, בדומה לניתוח החלפת ברך שלמה. קיימות מערכות אשר מאפשרות התאמה אישית של השתל ותכנון מקדמי של הניתוח בעזרת צילום C.T. או MRI מקדים ועיבודו בעזרת מחשב. מערכות אלה חשובות בעיקר במקרים מורכבים.

מתי צריך לבצע ניתוח החלפת ברך?

ניתוח החלפת ברך מומלץ לבצע במיקרים של שחיקה סחוסית מתקדמת, אשר מלווה בכאבים ובהפרעה ניכרת בהליכה ובתפקוד. אין צורך בניתוח זה במקרים של שחיקה סחוסית מתקדמת אך עם תסמינים והפרעות מתונות. תנאי נוסף לביצוע ניתוח זה הוא פוטנציאל שיקום טוב של המועמד לניתוח.

במקרה של עודף משקל, תפקוד מוטורי כללי, ויטאליות ומוטיבציה ירודים לא צפויה תרומה משמעותית בניתוח זה.

לכמה זמן נישמר משתל מפרק ברך ?

במהלך השנים התפתחה טכנולוגיית משתל הברך והמיומנות הניתוחית, ובמקביל השתפרו התוצאות הניתוחיות ומשך הישרדות המשתל, עד למעלה מ-20 שנה. באופן מעשי, ניתוח, שמבוצע כהלכה, יכול להיחשב לפיתרון סופי. במקרים נדירים יש צורך בהחלפת המשתל. משך הזמן של המשתל הנוכחי מאפשר להציע ניתוח זה למועמדים מתאימים גם בגילאים צעירים יותר מאשר היה מקובל בעבר.

האם צאצאים של הורים שסובלים משחיקת סחוסית מתקדמת, ואף עברו ניתוח החלפת ברך, נמצאים בסיכון גבוה גם לכך בעתיד?

שחיקת סחוס מושפעת מגורמים שונים, וביניהם תורשה, אך מכיוון שדור ההורים היה מודע פחות לחשיבות איכות התזונה ולשמירה על אורח חיים בריא, סביר להניח שדור ההמשך יסבול פחות מתופעה זו.

מה כיוון הפיתוח העתידי של טיפול בשחיקת סחוס?

המחקר והפיתוח בנושא שחיקת הסחוס מכוונים לשיפור הטכנולוגיה של השתלות סחוסיות וחלופי סחוס, ולפתרונות ביולוגיים כחלופה לשחלוף המשטחים הפירקיים המלאכותיים.

ד"ר יוחנן חורב הוא מנהל יחידת ברך,ארטרוסקופיה ופגיעות ספורט בבית-החולים "לניאדו", מנתח במרכז הרפואי אסותא" עתידים בתל-אביב ובמרכז הרפואי "הרצליה מדיקל סנטר"

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors