תביעות לביטוח הלאומי: מה עושים?

בשנתיים האחרונות עמל המוסד לביטוח לאומי על שינוי ועדכון התקנות בספר הליקויים שנקבע לראשונה בשנת 1956. ספר זה הוא למעשה התנ"ך של המוסד לביטוח לאומי מאחר שהוא מאגד תקנות המפרטות אחוזי נכות רפואית בשל מחלה או תאונה, בהתאם לליקויים שקבעה למבוטח ועדה רפואית.

באחרונה נערך כנס בשיתוף עמותות החולים ונציגי ביטוח לאומי, שעסק בנושא השפעת הספר החדש על חיי החולים. לדברי ח" כ ד"ר רחל אדטו, חברה בוועדת העבודה והרווחה, "הושקעה עבודה רצינית בספר החדש, אולם ישנה בעיה עם השקיפות של המידע שלא הוצג בוועדת הכנסת ואינו מוצג לציבור. למשל, "נולדו" מחלות חדשות כגון פיברומיאלגיה, שהופכת את הנשים שחולות בה לנכות בשל כאבי שרירים. אולם היא לא מוגדרת בספר הליקויים כנכות. ביטוח לאומי לא צריך לחשוש ועליו להציג את המידע לציבור".

ד"ר מריו סקולסקי, המנהל הרפואי של הביטוח הלאומי חלק על טענות אלה באומרו שספר הליקויים אינו סוד כמוס והוא מפורסם באתר המוסד לביטוח לאומי באינטרנט. ואכן הסעיפים החדשים בספר העוסקים בעיניים ופסיכיאטריה פורסמו באתר וכל סעיף חדש שיאושר יפורסם אף הוא.

האיגודים המקצועיים של הרופאים נרתמו למשימה העצומה של שינוי ספר הליקויים לבקשת ד"ר מריו סקולסקי, ויושבים על המדוכה זה חודשים רבים בוועדות מקצועיות בהן חברים מספר רופאי איגוד ורופא נציג של ביטוח לאומי. עיקרון שהנחה את עבודת הוועדות הוא שהספר לא יהיה ספר מחלות אלא ספר תפקודים, כלומר אחוזי הנכות יגזרו לפי קושי תפקודי ולא לפי מחלה ולכן לא נכנסו מחלות חדשות כמו פיברומיאלגיה והאנטינגטון, מסביר ד"ר סקולסקי. למשל במחלות פסיכיאטריות ייבדקו מספר אשפוזים כמדד לתפקוד חולה. גם מעמדה של תסמונת טורט שונה: פעם סווגה המחלה תחת סעיף פסיכיאטרי, כיום היא מופיעה בחלק של תנועות לא רצוניות של מערכת העצבים.

אילנה שרייבמן, סמנכ"ל גמלאות המוסד לביטוח לאומי, התייחסה בכנס לטענות הרבות שיש לציבור כלפי הביטוח הלאומי: " אנחנו משלמים קרוב ל-70 מיליארד שקל קצבאות נכות ומחלה בשנה. בביטוח הלאומי מתקבלות מדי שנה 900 אלף תביעות, כאשר במחציתן משלמים קצבה באופן אוטומטי. הבעיה מתחילה כאשר מתחילים לברר תביעות שלא אוטומטיות". לשרייבמן יש בשורות טובות לחולים: "הועדות הרפואיות של היום השתנו והן נמצאות במגמה שיפור, אולם יש בעיה של חוסר אמון של הציבור בביטוח הלאומי. כך הייתה יוזמה לקיים סדנאות הכנה לוועדה רפואית, אבל הקהל הצביע ברגליים ולא הגיע. לוואקום הזה נכנסו חברות פרטיות למימוש זכויות רפואיות. וחבל שאנשים משלמים לאותן חברות כל כך הרבה כסף, במיוחד במקרים בהן הזכאות לקצבה ברורה". שרייבמן הבטיחה כי בקרוב יוקם בחיפה מרכז לייעוץ בחינם כיצד לפנות לביטוח לאומי בתקווה שהפעם הפיילוט יצליח והוא יועתק למקומות נוספים בארץ.

שרייבמן סיפרה על השינויים שבוצעו בביטוח לאומי: "הנגשנו את הוועדות לנכים, שיפרנו את התנאים הפיזיים. היום הוועדות מתכנסות בחדרים ייחודים ולא במשרדי פקידים שפונו לטובת העניין. אנחנו מבצעים סקרי שביעות רצון בקרב המבוטחים כדי ללמוד מה מפריע להם. הטענה העיקרית היא שלאנשים נדמה שהרופא לא מכיר מספיק את התיק שלהם ולכן אנו עושים הדרכות לרופאים שלא מספיק לרכוש בקיאות בתיק: תשומת הלב לאנשים וגם הנראות של בקיאותם בתיק חשובות לא פחות".

דו"ח מבקר המדינה ציין כי במעל לשליש מתיקי הפונים לביטוח לאומי לא הייתה התייחסות לטענות התובע ובמחצית מהערעורים שונו החלטות רפואיות.

לדברי ירונה שלום, מנהלת אגף הוועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי מתקיימות כ-100 אלף ועדות בשנה, שדנות ב-300 אלף מקרים (ממוצע של שלושה מקרים לוועדה) ומתקבלות כאלף תלונות בשנה. להלן עובדות חשובות וטיפים שציינה בהגשת תביעה לביטוח לאומי:

1. חשוב לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כדאי לצלם ולשמור עותק מהם.

2. בשלב הוועדה ניתן להגיע עם מלווה או מייצג (עו"ד או אחר).

3. ההליך מקבוצות מיקוד עולה שהחולים נרגשים במעמד הוועדה ולכן מומלץ לבוא עם רשימה כתובה מראש של דברים שחשוב לציין ורוצים לשאול.

4. בדיקת רופא - במעמד הוועדה לעתים הרופא בודק את המבוטח ולעתים לא.

5. פרוטוקול - בתום הוועדה הרופא מכתיב לפרוטוקול את הליקויים שמצא. כדאי לשמור עותק של הפרוטוקול לשימוש עתידי.

6. ערעור - ניתן לערער על החלטת הועדה תוך 90 יום. על החלטת הוועדה של דרג שני ניתן לערער רק בבית משפט. חשוב לדעת כי לעיתים אדם ניגש לוועדת ערר מדרג שני כי הוא בטוח שמצבו הרפואי הורע. במקרה שהוועדה בביטוח רפואי מצאה שהמצב הפוך ומצב המבוטח הוטב, היא מעדכנת את המבוטח שמוטב לו למשוך את הערר מדיון בבית משפט. במרבית המקרים המבוטח מקבל את המלצת הביטוח הלאומי ומוותר על הערר, כדי שלא יופחתו לו אחוזי הנכות שקבועים לו באותו שלב.

7. לא מרוצים? יש משוב באתר הביטוח הלאומי על עבודת הוועדה. מומלץ למלא ולשלוח. לדברי שלום, יש התייחסות למשובים של אזרחים: "אנו מקפידים על זמנים כדי שאנשים לא ימתינו בחדרי המתנה; אנשים שצריכים מספר ועדות בשל התמחויות שונות מנסים לתאם להם ליום אחד כדי לא לטרטר אותם; אנו עורכים תזכורות טלפוניות לאנשים לפני הוועדה כדי לוודא הגעה; בתחילת הישיבה מקריאים למבוטח את נתוניו ועוד. בנוסף, מתוכנן קו חם לוועדה אנשים שנתקלו בבעיה יוכלו להתקשר ולהתלונן. יש סדנאות שירות לעובדי ביטוח הלאומי, מערכת המחשוב הארכאית עוברת שינוי כך שניתן יהיה לעקוב אחרי עבודת הוועדה באינטרנט ולהוציא פרוטוקולים".

עו"ד ד"ר אבי רובינשטיין, אשר ישב בעבר בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי ומכהן היום כחבר המועצה המייעצת באגודה לזכויות החולה, הוסיף מספר המלצות משלו בהגשה לקבלת הכרה בנכות במוסד לביטוח לאומי:

1. בעיית הארטיסטים: יש בעיה של מבוטחים שלא משתפים כלל פעולה או כאלה שמתחזים ומגזימים כשמבקשים מהם לעשות פעולה והם לא זזים. דבר זה גורם לרופאים לכעוס. המלצתי היא להיות כמה שיותר טבעיים כדי לא לגרום לחשדנות מצד הרופאים.

2. בקשות מסודרות לעיתים מגישים לביטוח לאומי לקראת ועדה רפואית מסמכים בצורה לא מסודרת. מומלץ להגיש לוועדה הרפואית מסמך מודפס בו מפורטים כל התלונות והמגבלות של הפונה בעקבות התאונה/ מחלה עם הפניות לנספחים שהם המסמכים הרפואיים. כך הכל יהיה מסודר כרונולוגית ולא יאבד.

3. האם לצרף חוות דעת רפואית? חוות דעת של רופא מומחה עולה לא מעט כסף (אלפי שקלים) ולכן כדאי לשקול האם להגיש אותה בדיון הראשון או לשמור אותה לערר. אין המלצה מוחלטת ומומלץ להתייעץ עם אנשי מקצוע בתחום.

בואו לדבר על זה בפורום רשלנות רפואית.