כאב, פציעה או קרע בגיד אכילס

הביטוי "עקב אכילס" מתאר נקודת תורפה אצל אדם הנתפס כחזק וחסון, על שם הגיבור המיתולוגי, אכילס, גדול הלוחמים במלחמת טרויה. מבחינה אנטומית, גיד אכילס מחבר בין שרירי השוק האחורי לבין עצם העקב - והינו הגיד החזק והעבה ביותר בגוף האדם.

למרות מבנהו, ישנם לא מעט מצבים העלולים לגרום לפגיעה בגיד אכילס - ולהגבלה תפקודית; ובדומה לרוב הפגיעות באורתופדיה, גם במקרים אלה, חלק מהפגיעות - מקורן בבעיה כרונית; וחלקן האחר, מקורן בפציעות טראומה בדרגות שונות.

כל פעילות ממושכת הכרוכה בעומס על הגיד, מבלי שמנגנוני ההגנה הצליחו לתקן את הנזק המקומי, תהיה מלווה בפגיעה בגיד. במנגנון הכרוני, הפציעה השכיחה ביותר נגרמת במנגנון של Over Use Syndrome, כלומר: היווצרות דלקת של גיד אכילס, בעקבות עבודה או כל פעילות גופנית מאומצת וממושכת. השכיחות הכללית של מנגנון זה נעה בין 7% - 9%. לעתים תיתכן דלקת בגין גירוי מקומי, עקב שימוש בנעליים שלוחצות על הגיד. המצב נחשב כרוני, כאשר התסמינים והמוגבלות הפיזית נמשכים מעל 6 שבועות.

ניתן לחלק את גורמי הסיכון להיווצרות דלקת בין גורמים פנימיים (הקשורים למבנה גופו או מצבו הגופני של החולה), לבין גורמים חיצוניים. בין הגורמים הפנימיים, ניתן למנות מקרים של כפות רגליים שטוחות או קשת אורכית גבוהה, ציר קרסול הפונה החוצה או פנימה, גמישות יתר ועוד.

בין הגורמים החיצוניים, ניתן להצביע על סוגי הנעלה, שיטות אימון, משטחי דריכה וכו' - כגורמים אפשריים לפגיעה בגיד אכילס. חולים עם בעיות באספקת הדם, כגון חולי סוכרת או חולים הסובלים מבעיית כלי דם, יכולים בהחלט לפתח דלקת כרונית של גיד אכילס.

במנגנון האקוטי, ייתכן קרע בעקבות דלקת כרונית קודמת (ולכן חולשה של הגיד, שלא עומד בעומס כמו בעבר); חבלה ישירה לאזור עם קרע סגור; וכמובן: פציעות חודרות על ידי חתכים באזור, עם גרימה של פצעים פתוחים. תופעה מוכרת אחרת הגורמת לקרע היא פעילות גופנית של "סוף שבוע" בגילאי ה-40, אשר עקב ירידה בהתנגדות של הגיד ומאמץ גופני אינטנסיבי נקודתי, ללא חימום ומתיחות, עלולים לגרום לקרע פתאומי של הגיד.

מהם התסמינים האופייניים לפציעות אלה?

ברוב המקרים, דלקת כרונית תגרום לאי נוחות ולכאב בחלק האחורי של הקרסול (תלוי בשלב של הדלקת) ותלווה בחום מקומי, באודם ובנפיחות. הדלקת יכולה להיות קרובה לעצם העקב, או מעלה יותר, במעלה הגיד ואף במעבר הגיד - השריר. מבחינה אנטומית, הדלקת יכולה להיות רק במעטפת הגיד, יכולה לערב את הגיד עצמו; ולרוב, כאשר יש נפיחות באזור, היא תהיה ביטוי להיווצרות של נוזל באזור הדלקתי.

בפציעות האקוטיות, ללא חדירה לעור, הסימנים האופייניים יהיו כאב עז ופתאומי (לעתים החולים מתארים תחושה כמו "ירי" ברגל) וקושי ניכר בהליכה והפעלת משקל הגוף על הרגל. בפציעות הפתוחות, לכאב החד יתלוו פגיעה בעור, דימום וכן קושי בדריכה ובהפעלת משקל הגוף.

נזכיר כי ברוב המקרים, קרע מלא של הגיד נראה כמו "כף רגל שמוטה"; כלומר: בעת הרמת הרגל באוויר, הקרסול יהיה שמוט כלפי מטה. תופעה זו לא תמיד תהיה מלאה, מאחר שאם מעטפת הגיד תהיה שלמה או קרועה בחלקה, עדיין רקמה זו תצליח להחזיק את הקרסול ב-90 מעלות.

ברוב המקרים, קרע בגיד אכילס קל לאבחון, על אף שלעתים, בקרעים חלקיים, ניתן "לפספס" את האבחנה. כמו בכל פגיעה בתחום האורתופדיה, תחילה יש לקבל את האנמנזה מפי החולה, יש להקשיב היטב לסיפור המקרה והנסיבות של הפציעה, היסטוריה קודמת, מחלות רקע וכו'.

כאמור, הטיפול יתבצע בהתאם לסוג הפגיעה - סגורה או פתוחה, קרע חלקי או מלא של הגיד. ניתן לאבחן די בקלות את רוב הפתולוגיות הקשורות לגיד אכילס, בעזרת בדיקת אולטרסאונד, היכולה להדגים מצבי דלקת, קרעים חלקיים ו/או קרעים שלמים. במצבים מורכבים יותר או "מוזנחים", יהיה צורך גם בבדיקת MRI.

מהן דרכי הטיפול בפגיעות אלה?

הטיפול בקרע בגיד אכילס, ייקבע בדרך כלל על פי סוג הפציעה - סגורה או פתוחה - ובהתאם למשתנים נוספים, כמו גיל החולה, מחלות רקע ועוד. בדרך כלל, אצל אנשים פעילים מאד (ספורטאים או בעלי מקצועות הכרוכים בניידות גבוהה), נמליץ על התערבות ניתוחית - שחזור פתוח ותפירת הגיד; זאת, בגין גיד צלקתי חזק יותר. במקרים בהם מדובר באנשים פעילים פחות ו/או שלא מעוניינים בניתוח ו/או שהוחלט לגביהם שניתן לטפל שמרנית, הטיפול יתבצע על ידי קיבוע בגבס - תחילה במנח של כף הרגל ביישור מקסימלי; ובאופן הדרגתי, יתבצע שינוי עמדת הגבס, עד לכיפוף הקרסול ב-90 מעלות. רק לאחר איחוי הקרע, יתחיל תהליך השיקום של פיזיותרפיה - ודריכה חלקית עד מלאה.

במצבי דלקת של הגיד, ההמלצות יהיו בהתאם לעוצמת הכאב והמגבלה התפקודית; וכמובן, בהתאם למועד הופעת הסימנים הקליניים.

מהן ההמלצות לטיפול בדלקת, בהתאם למצב חומרתה?

להלן ההמלצות השונות של טיפול בדלקת - ניתן לבצע שילוב של כל אלה, ו/או לבצע חלק של כל טיפול:

1) מעבר למנוחה ו/או ירידה במידת הפעילות הגופנית.

2) חימום מקומי ושימוש במשחות נוגדות דלקת - משחות קונבנציונליות או טבעיות.

3) טיפול תרופתי נוגד דלקת - כיום יש להקפיד על שימוש בתכשירים מהדור החדש, אשר פוגעים פחות ברירית הקיבה - ומשפיעים פחות על התפקוד הכלייתי.

4) מגן קרסול אלסטי, ייעודי לדלקות של גיד אכילס.

5) מדרסים על פי מידה ו/או הוספת הגבהה קלה ברגל הפגועה, על מנת להפחית את העומס על הגיד הדלקתי.

6) החלפת נעלי ריצה, או הנעליים הרגילות - בהן עושים שימוש בפעילות הספורטיבית.

7) טיפולי פיזיותרפיה קונבנציונלית.

8) במצבים קשים, ניתן לנסות סדרת טיפולים ב"גלי הלם" - מדובר בטכניקת אולטרסאונד בעוצמות גבוהות.

9) קיימת גם אפשרות של הזרקת PRP: מדובר בטכניקה יחסית חדשה ובלתי זולה, שבה לוקחים דגימת דם מהחולה, "מעשירים" את הדם בקיט מיוחד - ומזריקים חזרה לאזור הדלקתי.

10) במצבים מאוד קיצוניים, ניתן גם לנתח מצבי דלקת שבהם מבצעים פתיחה של מעטפת הגיד ושחרור הלחץ המקומי, בשילוב של טיפול בגבס.

האם ניתן להצביע על קבוצות סיכון, המועדות יותר לפציעות בגיד אכילס?

מצבי "שימוש יתר" ניתן לפגוש כמעט בכל סוגי הספורט; וכפי שציינתי קודם, יש לא מעט משתנים במשוואה של גורמי הסיכון, לפיתוח מצבי דלקת בגיד. מבחינה סטטיסטית, אצל אצנים ניתן לזהות שכיחות גבוהה של דלקות בגיד אכילס ו/או פציעות נלוות.

כיצד ניתן להימנע מפציעות באזור רגיש זה?

לגבי המצבים האקוטיים - חבלות, נפילות, תאונות וכו' - קשה מאוד לצפות התרחשות כזו. לגבי המצבים הכרוניים, בהחלט ניתן לבצע שורה של מהלכים, אשר יפחיתו את הסיכון של התפתחות דלקת ו/או קרעים של גיד אכילס.

לדוגמה:

1. שימוש בנעלי התעמלות טובות המותאמות למבנה כפות הרגליים.

2. במידת האפשר (לא רלוונטי לרצי מרתון) - לעבור לרוץ על משטחים רכים יותר: ריצות שדה, מסלול מסודר, ריצה בים (לא בחלק המשופע שסמוך למים).

3. להקפיד על תרגילי חימום לפני כל אימון וביצוע מתיחות לאחריו.

4. שמירה על מסת שרירים נכונה והקפדה על גמישות מפרקים.

5. לא לאתגר את הגוף, במצבים בהם קיים סיכון גדול לפציעה.

6. הקפדה על תזונה נכונה.

לסיכום, פציעות ודלקות בגיד אכילס הן פתולוגיה שניתן לראות בכל מרפאה ו/או חדר מיון, למרות שאינן שכיחות ביותר. אבחנה נכונה וזיהוי נכון של הממצאים, יובילו לטיפול ראוי, נכון ובזמן - ועל ידי כך לתוצאה תפקודית טובה, לאורך זמן. יש לציין כי חלק מההמלצות שניתנו במאמר זה רלוונטיות לרוב פציעות הספורט, במנגנון של "שימוש יתר".

ד"ר צבי גורן הוא מומחה בכירורגיה אורתופדית ורפואת ספורט; משפטן.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי רוז גוטמן, כתבת zap doctors.