צליעה בקרב ילדים: אבחון וטיפול

צליעה בקרב ילדים היא תופעה שכיחה שברוב המקרים חולפת מעצמה, אך יחד עם זאת, בירור מקור הצליעה עלול להיות אתגר רפואי לא פשוט, בשל הצורך לאבחן בין המצבים הפשוטים והשכיחים, לבין המקרים בהם מקור הצליעה הוא בבעיה רפואית מורכבת.

ההבחנה הראשונית היא בין צליעה כואבת לצליעה לא כואבת. בצליעה כואבת מקור הכאב יכול להיות טריוויאלי כמו חדירה של גוף זר ועד למקרים מורכבים יותר בהם הגורם לצליעה הוא זיהום במפרק הקרסול, במפרק הברך או במפרק הירך.

במקרים אלו מדובר בתופעה רפואית חמורה שיש להתייחס אליה בהתאם. ישנן אף צליעות לא כואבות, שמקורן בבעיה התפתחותית דוגמת נקיעה מולדת של מפרק הירך (במקרה כזה הילד צולע ללא כאבים), על רקע הפרעה נוירולוגית, או במקרים נדירים יותר, בשל גידול במוח או הפרעה במערכת העצבים הפריפריאלית. כל צליעה מחייבת התייחסות רפואית רצינית בהתאם לקבוצת הגיל ויש לברר כיצד הופיעה הצליעה, מה מלווה את הצליעה וכמה זמן היא נמשכת.

הליך האבחון משתנה בין קבוצות הגיל השונות. באופן כללי ניתן להבחין בין שלוש קבוצות גיל:

1.פעוטות מגיל שנה ועד לגיל 3

2.ילדים גילאי 4-10

3. נוער מגיל 11 ועד לבגרות.

קבוצת הפעוטות היא מאתגרת במיוחד ובעייתית לבדיקה ואבחון משום שאין אפשרות לקבל מהפציינט עצמו הסבר על הקושי שהוא חווה. במקרים אלו אין ברירה, אלא להסתמך על ההורה, שמוסיף רשמים על פי ראות עיניו. גם הבדיקה הגופנית אינה פשוטה. בקבוצת גיל זו, כשילד מתחיל ללכת ומתגלה צליעה שאינה חולפת זה מחייב בדיקה על פי שלבי האבחון הבאים - הרלוונטיים בשלושת קבוצות הגיל:

אנמזה: כשבאים להתמודד עם צליעה, חשוב מאוד לקבל את הסיפור הרפואי הנכון: ממתי הילד צולע? על מה מתלונן? וכו.

הבדיקה הפיזיקלית: מחפשים סימנים דוגמת רגישות, חום, כאב, הפרעה באחד המפרקים (נוזל) וסימנים נוספים שיאפיינו את סיבת הצליעה. נבדקת גם תבנית ההליכה של הילד: אם זו כזו למשל, שהוא בורח מהרגל או שלהיפך, נמצא זמן רב יותר על הרגל הצולעת.

בדיקות דם: מחפשים עדות או סימן לזיהום או לדלקת.

לקיחת תרבית: אם ניתן לגדל חיידקים או וירוסים מהדם או מהמפרק ובדיקות הדמייה: אולטרסאונד, רנטגן, CT ו-MRI לפי המקרה.

מהן תופעות הצליעה השכיחות בקרב פעוטות וילדים צעירים?

1. דלקת חולפת של מפרק הירך (Transient Synovitis) שבדרך כלל נגרמת על רקע מחלה ויראלית שהחלה מספר ימים קודם. בוקר אחד, הילד מתעורר עם צליעה ותלונות על כאבים, עם או בלי חום נמוך. זו צליעה חולפת, שאינה מצריכה טיפול מיוחד.

2.במקרים הבאים, צריך לשלול תופעה חמורה יותר, הנגרמת על רקע זיהום, הנקראת ספטיק ארטריטיס Septic Arthritis - דלקת מפרקים זיהומית. זוהי תופעה חמורה יותר, בגלל זיהום חיידקי במפרק, המחייב ניקור ושטיפה של המפרק - מהתוכן המזוהם. לפעמים יש צורך בניתוח, כדי לפתוח את המפרק; וכן מתן טיפול אנטיביוטי מתאים, במשך 3-6 שבועות.

3.צליעה על רקע דלקת או זיהום בדיסק שבין החוליות של חוט השדרה - דלקת של הדיסק, הנקראת דיסקיטיס.

4. צליעות שמקורן בשברים אופייניות בקרב פעוטות - :Toddler Farctures בדרך כלל, שבר של עצם הזנב או שבר של עצם העקב. השברים הללו נגרמים מנפילה או מחבלה. ייתכן שהילד קפץ ממדרגה, או דחף בימבה - ונפל איתה במדרגות. לצערנו, ישנם גם ילדים החשופים להתנהגות אלימה של סביבתם - המטפלים או ההורים.

בקבוצת הגיל הצעירה, נהוג לעשות הבחנה בין צליעה כואבת לבין צליעה לא כואבת.

יש תופעות צליעה בקרב פעוטות, שמקורן בהפרעה התפתחותית של מפרק הירך - ואז רואים צליעה, כשהילד מתחיל ללכת. תופעות אלה שכיחות פחות, נוכח אולטרסאונד מפרקי ירכיים שעושים לתינוקות, אך רק לאחרונה ראיתי שלושה מקרים של נקיעה מולדת, DDH של מפרק הירך.

האבחנה נעשית לאחר בדיקה גופנית וצילום אולטרסאונד ומחייבת התייחסות טיפולית מורכבת: אם המפרק אינו במקומו, אז יש צורך לנתח, על מנת להחזיר את הירך למקומה, כדי להבטיח המשך התפתחות תקינה. מדובר בניתוח די מורכב, אך הוא נותן תוצאה טובה - ומבטיח ריפוי לילד הצולע, כך שלא יפתח נכות; ורק במקרים נדירים, יסבול מצליעה קלה ביותר.

בקטגוריית הצליעות שאינן כואבות, ניתן למצוא גם צליעה שמקורה באורך לא שווה של הגפיים - גפה אחת קצרה יותר מהגפה השנייה; כאשר ההפרש ביניהן עולה על 2 סמ, ההפרש יבוא לידי ביטוי בצליעה - כשהילד יתחיל ללכת.

לעומת זאת, יש ילדים שפתאום מתחילים לצלוע - בליווי של כאב. הסיבות לכאב מגוונות ביותר; וכאמור, זה יכול להתחיל בכך שמדובר בחדירה של גוף זר לרגל, או - לחילופין - התפתחות דלקת במקום מסוים בגוף (בעמוד השדרה, באגן הירכיים או בגפה).

מהם הסוגים השונים של צליעה על רקע דלקת?

כאשר מדובר בדלקת, חשוב מאוד להבחין בין שני מצבים. המצב הראשון - דלקת בגוף, מסיבות שונות; והמצב השני - דלקת בגלל זיהום. לא בכל דלקת יש זיהום, אבל בכל זיהום יש דלקת, כי הזיהום מעורר את התהליך הדלקתי.

ישנם מצבים שילדים צולעים על רקע דלקת שאינה זיהום, כמו למשל מחלות המפרקים של הילדות. יש מגוון שלם של דלקות מפרקים בילדות - והסיבה איננה ידועה לנו תמיד; ברוב המקרים, הדלקת חולפת כאשר הילד גדל - ואתה חולפת גם הצליעה; אבל זה יכול להיות מלווה במספר התקפים במפרק אחד או יותר: במפרקי כף הרגל, בקרסול או בירך; כך שהמצב מחייב מעקב אצל ראומטולוג ילדים או רופא ילדים.

בקרב הקבוצה השנייה, צליעה על רקע דלקת שמקורה בזיהום - יש להבחין בין שני מצבים משניים.

1.דלקת שמקורה בזיהום ויראלי - הדלקת במפרק היא תגובה למחלה ויראלית, המלווה בהפרשת נוזל למפרק, שנהיה רגיש וכואב - ולכן הילד צולע. זוהי תופעה החולפת ללא טיפול מיוחד. המצב השכיח של דלקת חולפת זו הוא במפרק הירך Transient Synovitis; דלקת זו של הסינוביה שבתוך המפרק נמשכת בין יום-יומיים לבין שבועיים. המיוחד בדלקת זו הוא שילדים שאינם חולים מאוד (עם חום נמוך עד 38 מעלות) - צולעים.

2. דלקת על רקע חיידקי - שמזהם את המפרק. זהו מצב חירום רפואי, מבחינת המפרק ומבחינת הילד. מצב זה מחייב אבחון וטיפול מהירים. האבחון המקובל כיום הוא שמיעה של הסיפור הרפואי, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה (המעידות על זיהום) וצילום אולטרסאונד (המעיד על נוזל במפרק). בהתאם לכך, מתבצע ניקור של המפרק - לשם הוצאת נוזל ושליחתו לתרבית ולבדיקה של מספר התאים הלבנים בתוכו. אם מסתבר שמספרם הוא עשרות אלפים - מצב האופייני לזיהום חיידקי - אז יש צורך בטיפול: שטיפה של המפרק. בעבר, לא היה מנוס מניתוח של המפרק, אך כיום ניתוח נדיר הרבה יותר. מנקרים את המפרק תחת מעקב אולטרסאונד, שוטפים (פעמיים או שלוש) - ונותנים טיפול אנטיביוטי.

ברוב המקרים, תופעה זו מתרחשת במפרק הירך, הברך או הקרסול - והיא שכיחה בקרב קבוצת הגיל הראשונה והשנייה, בדרך כלל בקרב בני 2-5 - עד גיל 10. מעבר לגיל זה, התופעה הזו נדירה ביותר.

לחילופין, אם מתחילה צליעה פתאומית, חשוב לשים לב האם הצליעה מלווה בחום: אם החום נמוך (לא יותר מ-38 מעלות) - אז אפשר לתת נורופן ולחכות יומיים או שלושה. אם הצליעה איננה חולפת בפרק זמן זה, יש להיבדק אצל רופא ילדים.

לעומת זאת, אם צליעה מלווה בחום הגבוה מ-38.5 מעלות - המצב מחייב בדיקה מיידית אצל רופא הילדים, כדי לאתר את המקרה בו קיים זיהום במפרק - המחייב טיפול דחוף.

חשוב לציין, באשר לצליעה פתאומית בקרב קבוצות הגיל השונות, שכבר בתחילת הליך הבירור - חשוב לבחון אפשרות של צליעה שמקורה בגידול במוח או במערכת העצבים. חשוב לבדוק - ולשלול את האפשרות הזו.

מהן ההפרעות השכיחות בקבוצת הגיל השנייה?

בקבוצת הגיל 4-10, קל יותר לבצע הערכה של המצב, כי יש תקשורת טובה - וקיימת אצל הילד תבנית הליכה אופיינית, המתייצבת בדרך כלל בקרב ילדים בגיל 7-8 שנים.

בקרב התופעות השכיחות בקבוצה זו, ניתן למנות את מחלת פרטס Legg-Calve-Perthes Disease, שתוארה לראשונה ב-1910. במקרה זה, הילדים צולעים בגלל שמתפתחת הפרעה בראש מפרק הירך, שלמיטב הבנתנו מקורה בהפרעה של אספקת הדם לראש הירך; כלומר, זהו נמק של ראש הירך.

מחלה זו מתסכלת ומביכה את עולם הרפואה: למרות שחלפו 100 שנים מאז שתוארה לראשונה, עדיין אין אנו יודעים מדוע המחלה מתפתחת (קיימות תיאוריות שונות בנושא).

ב-30% מהמקרים, המחלה תתפתח בשני מפרקי הירכיים; יותר בקרב בנים מאשר בקרב בנות; המחלה מופיעה בין גיל שנתיים לבין גיל 10 שנים.

זוהי בהחלט תופעה המחייבת התייחסות אורתופדית מקיפה. במקרה שמתפתחת מחלת פרטס, הרי שעד גיל 6 - ניתן להשיג תוצאה מצוינת של הטיפול; אך לאחר גיל 6, האתגר הטיפולי משמעותי הרבה יותר. חלק מהילדים מבריאים לחלוטין - וחלק נותרים עם הפרעה במפרק הירך.

גם במקרה זה, הליך האבחון כולל את הסיפור הרפואי, צילום רנטגן ו-MRI. בדרך כלל, הטיפול כולל מעקב ופיזיותרפיה; ומדי פעם, גם ניתוחים סביב מפרק הירך (לעתים רק בגידים, אך לעתים גם בעצם הירך או האגן).

מה באשר לקבוצת המתבגרים?

בקרב הקבוצה השלישית, תהליך האבחון קל יותר - מבחינת לקיחת הסיפור הרפואי. ניתן להזכיר את אלה שנולדו עם פגיעה במערכת העצבים (הפגיעה השכיחה היא CP - שיתוק מוחין). במקרה זה, מקור הצליעה הוא בהפרעה במערכת העצבים. יש הפרעה בסינכרוניזציה של פעילות השרירים - וזהו מקור הצליעה.

אלה הפרעות נדירות יחסית - ושמים לב לצליעה הזו כשמתחילים ללכת.

ילד מתבגר בריא שמפתח כאבים במפרק הירך או כאבים המוקרנים לברך, הנמשכים מעבר ליום או יומיים, צריך לוודא כי אין החלקה של ראש הירך על צוואר הירך (זהו מקרה המחייב טיפול מהיר).

בקרב קבוצות הגיל השנייה והשלישית, ניתן להצביע על הפרעה נוספת הקשורה בברך - התפתחות לא תקינה של המיניסקוס (המתפתח כדיסקה שלמה - ולא כחצי סהר). מצב זה מופיע כאשר הילד מתחיל לגדול - ונדרש מהמיניסקוס מאמץ גדול יותר. בקבוצת הגיל האמצעית, מסתפקים במעקב בלבד - ואם המצב ממשיך להפריע, ניתן לתקן את המיניסקוס בניתוח ארתרוסקופי - לאחר גיל 10.

הפרעה נוספת היא הפרעה בהתפתחות כף הרגל, שבה יש תקלה בהפרדה של חלק מהעצמות בתוך כף הרגל, כך שבחלק קטן מהמקרים הסיבה לרגל השטוחה והכאבים היא Tarsal Coalition.

לילדים הצעירים, מצב זה איננו מפריע, משום שבגיל צעיר עדיין מדובר בסחוס - אבל מגיל 10 ואילך, הסחוסים מתגבשים לעצמות - ואם לא הייתה הפרדה, אז מופיעה הגבלה כואבת בתנועה. מצב זה מלווה ברגל שטוחה (תופעה שהיא כשלעצמה שכיחה בקרב כ-1/3 מהילדים והמתבגרים).

סיבה נוספת לצליעה בקרב מתבגרים, שחשוב לאבחן אותה: צליעה שנובעת ממחלה של מפרק הירך שאינה פרטס. מגיל 13 ואילך, ראש הירך עלול להחליק על צוואר הירך, כי לוחית הצמיחה של מפרק הירך חולה - ולכן נגרמת החלקה של ראש הירך ממקומו ונגרמים כאבים וצליעה.

חשוב לציין כי הכאב עלול להתבטא דווקא בצורת כאב ברך - וזה גורם להטעיה; ולכן כאב בברך מחייב גם בדיקה של מפרק ירכיים. במקרה שזהו האבחון, יש צורך בניתוח מהיר, לקיבוע ראש מפרק הירך - לצוואר הירך. הפרעה זו אינה שכיחה בארץ, אלא דווקא בצפון אמריקה.

ד"ר עמוס שינדלר הוא מנהל מחלקה אורתופדית ילדים בתל השומר, מומחה לניתוחי כף הרגל והקרסול ופציעות ספורט במבוגרים ואורתופדיה של ילדים ומתבגרים.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי רוז גוטמן, כתבת zap doctors.