מדריך: ביטוח תרופות מחוץ לסל

ביטוח תרופות הוא ביטוח שמכסה תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. כידוע חל בישראל חוק בריאות ממלכתי שנכנס לתוקף בשנת 1995 ומכוחו קובעת המדינה סל של תרופות שאותן מקבל כל אזרח לצורך טיפול במצבו הרפואי. הסל הוא רחב ביותר ועונה על צרכים רבים של הרפואה אך יחד עם זאת הוא מוגבל בתקציב ולכן אינו מכסה את כל התרופות האפשריות הקיימות בשוק.

קצב הנפקת תרופות חדשות בעולם גבוה, כ-250 תרופות חדשות בשנה. לרוב עלות תרופות חדשות בעת הוצאתן לשיווק גבוהה ביותר עקב הוצאות פיתוח אדירות. מכיוון שבין תרופות אלה נמצאות תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים, מתכנסת ועדת סל התרופות אחת לשנה כדי לקבוע אילו תרופות חדשות ייכנסו לסל התרופות וזאת בכפוף לתקציב השנתי הנוסף המוקצב לכך על ידי הממשלה.

הוויכוחים שאנו עדים להם באמצעי התקשורת סובבים סביב הרכב הסל החדש וסביב התקציב הנוסף הדרוש על פי המלצת מומחי הרפואה של הוועדה. יש שנים שהתוספת לתקציב דלה ביותר, ויש שנים שבהן היא נדיבה יותר, תלוי בלחץ הציבורי. מצב זה בו חיים ומוות תלויים בתקציב הנוסף הוא בלתי נסבל, אף שניתן להבין את טענות המדינה כי לא ניתן לממן כל הוצאה ציבורית ללא תקרה.

קופות החולים ניסו להיכנס לתווך על ידי מימון תרופות אלה באמצעות הביטוחים המשלימים. בשנת 2007 נעשה ניסיון של קופות החולים כללית ומכבי לספק תרופות מצילות חיים אשר החזיק מעמד פחות משנה וירד עקב החלטת משרדי הבריאות והאוצר כי ההסדר החדש שיצרו הקופות אינו ברוח ערך השוויון של חוק בריאות ממלכתי. כיום יש הסדרים שונים בקופות לתרופות שאינן בסל, אך אלו אינן מכסות את התרופות החשובות של הצלת חיים.

לוואקום הזה נכנסות חברות הביטוח הפרטיות שהשכילו לייצר פוליסות ביטוח במיוחד לצורך זה, ביטוח שהוא ייחודי למדינת ישראל. סוג ביטוח זה הופיע לראשונה לפני כתריסר שנים ועבר גלגולים שונים עקב השתנות סוגי התרופות המשווקות כגון תרופות ביולוגיות וכן עקב התערבות המפקח על הביטוח שביקש ליצור אחידות אצל חברות הביטוח בהקשר של מבנה הכיסוי וההגדרות שבו.

הכיסוי שמציעות חברות הביטוח הוא רחב מאוד ובעצם מספק את התרופות שהמדינה אינה מכסה. כמו לכל פוליסת ביטוח, גם כאן יש סייגים כשהעיקרי בהם הוא סייג לתרופות ניסיוניות.

הגדרת תרופה בחברות הביטוח הינה:

חומר כימי או ביולוגי, אשר נועד לטיפול במצב רפואי, מניעת החמרתו (לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים) או מניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או תאונה.

עיקרי הכיסוי ברוב הפוליסות הם:

1. תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות וכל עוד אינה כלולה בסל זה ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות.

2. תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובתנאי שהשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח אושר בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות.

3. תרופה המוגדרת כ- OFF LABEL - תרופה שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במחלה של המבוטח על ידי לפחות אחד מהפרסומים המדעיים המוכרים ביותר.

עלות סוג ביטוח זה ביחס לשאר מרכיבי ביטוח הבריאות הקיימים היא נמוכה ביותר. לדוגמה, עלות הכיסוי לאדם עד גיל 50 לערך תהיה בין 7 שקל לחודש ועד 15 שקל, תלוי בחברת הביטוח ותקרת הכיסוי. מעל גיל 50 המחיר החודשי יכול להגיע עד 35 שקל. סכומי הביטוח נעים בין 2 מיליון שקל לתקופת הביטוח ועד 15 מיליון שקל. יש לציין כי חברות הביטוח אינן משווקות את הכיסוי לבדו ועל מבוטח לרכוש בנוסף ביטוח נוסף לקטסטרופות כגון השתלות, דבר שמומלץ מאוד לעשות.

הכותב הוא מומחה לביטוחי בריאות וסיעוד.

בואו לדבר על זה בפורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד.