ניתוח ארתרוסקופיה: מדריך

ארתרוסקופיה (Arthroscopy) היא ניתוח של מפרק הנעשה דרך חתכים קטנים בעור - ומשמש לאבחנה ולטיפול בבעיות תוך מפרקיות. במהלך הפעולה, מוחדרת דרך אחד החתכים מצלמה מיוחדת, המאפשרת למנתח לראות את המפרק - ולסקור אותו על גבי מסך שנמצא בחדר הניתוח. מהחתכים האחרים (מבוצע לפחות חתך אחד נוסף), מוכנסים למפרק כלים ייעודיים, המאפשרים למנתח לגעת במבנים התוך מפרקיים, למשש אותם ואף לטפל בהם. ניתוחים ארתרוסקופיים יכולים להתבצע במפרקים שונים - בברך, בכתף, במפרק הירך, בשורש כף היד ובקרסול.

הניתוח הארתרוסקופי הוא אחד מהניתוחים המתקדמים ביותר מבחינה טכנולוגית - ובשנים האחרונות, הוצגו חידושים רבים בתחום. הניסיונות הראשונים לביצוע ארתרוסקופיה בברכיים בוצעו כבר בשנת 1919, על ידי פרופ' טקנג'י מטוקיו, ככל הנראה על גופות.

ארתרוסקופיה של הברך במטופלים חיים התפתחה רק בשנות השבעים של המאה הקודמת, על ידי ד"ר וואטנאבי מיפן. בהמשך, לקראת סוף שנות השמונים ותחילת שנות התשעים, הפרוצדורה התפתחה למפרק הכתף - ובתחילת שנות האלפיים, החלה לתפוס תאוצה גם במפרק הירך.

כיצד מתבצע הניתוח הארתרוסקופי?

הניתוח הארתרוסקופי מבוצע בהרדמה מקומית של המפרק או תחת הרדמה כללית. לאחר הכנסת המצלמה, מוזרקים מים פיזיולוגיים (סליין) לתוך המפרק, הגורמים לניפוח המפרק, מאפשרים לשטוף שאריות רקמה מתוך המפרק - ומסייעים בעצירה של דימומים קטנים.

בשלב הזה, לאחר שהתאפשרה גישה למפרק, תבוצע סקירה כללית של המפרק, הנקראת גם ארתרוסקופיה אבחנתית - ובמהלכה נבדקים כל המבנים התוך מפרקיים. בהמשך, בהתאם לממצאים בסקירת המפרק, יבוצע טיפול מתאים - בפציעות שנמצאו.

מהם יתרונות שיטה זו?

היתרון הגדול של הניתוח הארתרוסקופי הוא בחתכים הקטנים, דרכם מבוצע הניתוח, כך שנשלל הצורך בחתך גדול בעור, כמו בניתוח סטנדרטי - וכתוצאה מכך הפגיעה ברקמות הרכות ובשרירים מסביב למפרק מינימלית.

לאור זאת, ההחלמה מהניתוח קלה, יחסית לניתוחים האחרים - ומאפשרת למטופל לחזור לפעילות יום יומית שגרתית, באופן המהיר ביותר. בנוסף, הסיכויים לסיבוכים כגון זיהום, דימום או פגיעה עצבית - הקיימים בכל ניתוח - נמוכים יותר לעומת ניתוח פתוח.

מהן המגבלות בניתוח ארתרוסקופיה?

עקב האופי הטכני של הניתוח, ניתוחים ארתרוסקופיים מורכבים יותר לביצוע, כרוכים בשימוש במכשור מיוחד - ודורשים גם הכשרה מתאימה, ידע וכישרון, על מנת להצליח לבצע את הניתוח בהצלחה.

עקב הגישה המוגבלת למפרק, הרי שבחלק מהמקרים, לא ניתן לראות את המפרק כולו. למשל, ניתוח פתוח של מפרק הירך, שבו מבוצעת פריקה של ראש הירך, יאפשר לראות את המפרק ב-360 מעלות - ולטפל בכל האזורים. לעומת זאת, בניתוח ארתרוסקופי של מפרק הירך ניתן לראות בעיקר את האזור הקדמי של המפרק, שבו נמצאות רוב הפגיעות.

באיזה סיכונים כרוך הניתוח הארתרוסקופי, אם בכלל קיים סיכון, יחסית לניתוח "רגיל"?

שלושת הסיכונים העיקריים שקיימים בכל ניתוח פתוח או ארתרוסקופי: דימום, זיהום ופגיעה עצבית. בניתוחים ארתרוסקופים, עקב הגישה המינימלית ובגלל השימוש בשטיפות עם מים פיזיולוגים במהלך הניתוח, הסיכוי לזיהום נמוך מאוד. על פי הספרות, בארתרוסקופיה של הברך נגרם סיבוך משמעותי בממוצע אצל 4 אנשים מתוך 1,000. הסיבוך השכיח ביותר לאחר ארתרוסקופיה: ירידה בתחושה באזור החתכים בעור, עקב פגיעה בעצבים שטחיים.

כיצד נעשית ארתרוסקופיה של הברך?

הניתוח הארתרוסקופי הוותיק והנפוץ ביותר הוא ארתרוסקופיה של הברך, ניתוח המשמש לטיפול במניסקוסים קרועים ולשחזור או תיקון של רצועות צולבות קרועות. במרבית המקרים, הניתוח יבוצע לאחר שבוצעה בדיקת תהודה מגנטית (MRI) של הברך והתקבלה אבחנה ברורה.

במקרים מיוחדים, למשל כאשר יש קרע מניסקוס מסוג ידית דלי, יהיה קושי ליישר את הברך לאחר החבלה, מצב שנקרא ברך נעולה - ואז הניתוח יכול להיות מבוצע באופן דחוף, גם ללא בדיקת MRI.

במהלך הניתוח, האורתופד סוקר את הברך כולה, מצב הסחוסים, המניסקוסים והצולבות.

במקרה של קרע במניסקוס, לרוב תבוצע הטרייה של המניסקוס, כלומר: ניקוי החלקים הבלתי יציבים שלו. אצל מטופלים צעירים, אם הקרע מאפשר זאת, תבוצע תפירה של המניסקוס - לאור יכולת החלמה גבוהה יותר של המניסקוס, אצל צעירים. ניתן גם לבצע ניתוח לשחזור או לתפירה של הרצועה הצולבת הקדמית, אם נקרעה. זהו ניתוח מורכב יותר, המבוצע ברובו באופן ארתרוסקופי.

מהי מחלת ארתריטיס? האם ארתרוסקופיה של הברך רלוונטית גם לטיפול בארתריטיס?

ארתריטיס היא מחלה בה יש פגיעת סחוס מתקדמת - ולצערנו ארתרוסקופיה עדיין איננה טיפול טוב במקרים כאלה. במקרה זה, כדאי להתרכז בטיפולי פיזיותרפיה, הזרקות מסוגים שונים - ואם אין שיפור, מבצעים ניתוח להחלפת הברך.

מהו מהלך ההחלמה, לאחר ארתרוסקופיה של הברך?

לאחר הניתוח, הברך יכולה להיות נפוחה למספר ימים - מצב זה נורמלי; לרוב, חזרה לעבודה משרדית מתאפשרת תוך מספר ימים מהניתוח. בשלב זה, מומלץ שלא להתאמץ עם הברך יותר מדי. ולעתים, מומלץ להשתמש בקביים במהלך השבוע הראשון שלאחר הניתוח. מאמץ מוקדם עם הברך עלול לגרום לדימום פנימי בברך, לכאבים חזקים מאוד ולהארכה של תקופת השיקום.

באשר לנהיגה: תלוי בצד המנותח והאם הרכב אוטומטי או רכב עם גיר ידני. בניתוח של ברך שמאל, ניתן לחזור לנהוג ברכב אוטומטי תוך יומיים-שלושה, ברגע שכבר אין צורך במשככי כאבים, העלולים לגרום לישנוניות ולעייפות.

לעומת זאת, בניתוח בברך ימין, ניתן לחזור לנהיגה ברגע שהמנתח מאשר ללכת ללא קביים - כחמישה ימים עד שבוע לאחר הניתוח. כך גם לגבי נהיגה ברכב עם הילוכים וניתוח ברגל שמאל.

כיצד מתבצעת ארתרוסקופיה של הירך?

מפרק הירך הוא המפרק המחבר בין עצם האגן לרגל. מבין שלושת המפרקים הגדולים, זהו המפרק הגדול והעמוק ביותר בגוף. צורת המפרק היא מכתש ועלי: המכתש הוא החלק הקעור ונקרא אצטבלום, והעלי הוא בעל צורת כדור ונקרא ראש הפמור.

ארתרוסקופיה של מפרק הירך היא הניתוח ה"צעיר" ביותר מבין שלושת המפרקים - והחל לתפוס תאוצה רק בתחילת שנות האלפיים. הסיבה הנפוצה ביותר לביצוע ארתרוסקופיה של מפרק הירך הוא קרע בלברום של מפרק הירך, המשמש מעין אטם גומי סביב המפרק. קריעתו גורמת לכאבים חזקים, המגבילים בפעילות גופנית ובהתנהלות יום יומית. אחת הסיבות לקרע של הלברום: מבנה גרמי לקוי של העצמות, הגורם לצביטה של הלברום, בעת הנעת מפרק הירך - בעיקר בסוף טווח התנועה. מבנה זה של העצמות נקרא אימפינג'מנט או תפס בעברית, ושני הסוגים העיקריים הם פינסר וקאם.

כיצד מתבצעים האבחון והטיפול בקרע של הלברום?

את מבנה העצמות רואים בצורה טובה בצילום רנטגן רגיל, אך על מנת להדגים קרע לברום ולהעריך את מצב הסחוס המפרקי, יש לבצע בדיקת תהודה מגנטית (MRI) עם הזרקת חומר ניגוד - לתוך המפרק.

הטיפול האידאלי בלברום קרוע הוא תפירה שלו חזרה לאצטבלום. אם הרקמה הלברלית שמורה ובעלת מראה בריא, ניתן להעביר חוטים דרך או סביב הלברום ולעגן אותם לשולי האצטבלום עם ברגים קטנים, הנקראים עוגנים.

אם הלברום מרוטש וקרוע מאוד, לא ניתן לתפור אותו - ובמקרים אלה, מבצעים הטרייה (ניקוי) של החלקים הקרועים. במקרים מסוימים, על מנת לשמור על תפקוד הלברום, מתבצע שחזור שלו בעזרת שתל גיד חיצוני.

האם אפשר לשנות מבנה עצמות בניתוח ארתרוסקופי?

כן. במהלך הניתוח, משתמשים במכשיר שנקרא בר: מכשיר בעל ראש עגול, המסתובב מהר -ומאפשר שיוף של העצמות. במהלך הניתוח, משתמש המנתח במכשיר שיקוף (מכשיר רנטגן נייד), המאפשר לראות את העצמות ואת התקדמות השיוף שלהן, עד לקבלת מבנה אנטומי נורמלי.

מהו מהלך השיקום לאחר ארתרוסקופיה של הירך?

למרבית האנשים, הכאב המשמעותי נמשך יומיים-שלושה. כאבים קלים יותר יכולים להימשך תקופה ארוכה יותר.

לאחר הניתוח, מומלץ להשתמש בקביים בדריכה חלקית למשך שבועיים. בחלק מהמקרים, יש צורך בשימוש במקבע של הירך, על מנת להגביל את טווח התנועה - ולמנוע פגיעה בתיקון הניתוחי שבוצע. כבר בשבוע הראשון לאחר הניתוח, מתחילים פיזיותרפיה, שתכלול שימוש במכשיר המניע את הרגל באופן פאסיבי - ועבודה על אופני כושר בישיבה.

מתי ניתן לחזור לעבודה ולפעילות גופנית, לאחר ארתרוסקופיה של הירך?

חזרה לעבודה משרדית מתאפשרת כאשר הכאבים פוחתים, בדרך כלל תוך כשבוע מהניתוח. עם זאת, רוב האנשים לוקחים שבועיים חופשת מחלה לאחר הניתוח - וחוזרים לעבודה רק לאחר שמפסיקים להשתמש בקביים.

החזרה לפעילות גופנית משתנה בין מטופלים שונים ותלויה מאוד בהתקדמות במהלך הפיזיותרפיה. מרבית האנשים יחזרו ללכת ללא צליעה כשלושה שבועות לאחר הניתוח. חזרה לפעילות גופנית קלה ואופניים אפשרית - כשישה שבועות מהניתוח; וריצה קלה - כשלושה חודשים מהניתוח; לרוב, חזרה לספורט מלא מאושרת - בין ארבעה חודשים לבין חצי שנה מהניתוח.

כיצד נעשית ארתרוסקופיה של הכתף?

ארתרוסקופיה של הכתף החליפה את הניתוחים הפתוחים, שהיו מבוצעים באופן שוטף עד תחילת שנות התשעים: תפירה של קרע בגידי השרוול המסובב וטיפול בפריקות חוזרות (חוסר יציבות של הכתף).

הניתוח הארתרוסקופי מאפשר להסתכל על הפציעה מקרוב - ולטפל בה באופן הטוב ביותר. מחקרים רבים השוו בין ניתוחים פתוחים לבין ניתוחים סגורים בכתפיים - והראו תוצאות דומות בין הניתוחים, אך החלמה קלה יותר לאחר הניתוח הארתרוסקופי.

מהם התסמינים לקרע גידי שרוול מסובב בכתף - וכיצד הוא נגרם?

קרע של גידי השרוול המסובב יכול להיגרם בעקבות חבלה או באופן הדרגתי, עם הגיל. הסימן הראשון לקרע בגידי השרוול המסובב הוא כאבים, בעיקר בהנעת הידיים - ואופייני כי יש כאב לילי שאף מעיר מהשינה. הבדיקות הראשונות שיבוצעו יהיו צילום של הכתף ואולטרסאונד.

בצילום ניתן לראות האם יש שינויים ניווניים או הסתיידויות ובאולטרסאונד ניתן להעריך, באופן ראשוני, אם יש קרע בגידי השרוול המסובב. במרבית המקרים, אם יש חשד סביר לקרע או הודגם קרע באולטרסאונד, יבוצע MRI של הכתף, על מנת להדגים אותו בצורה הטובה ביותר.

מהו קרע לברום בכתף?

מפרק הכתף בנוי משני מבנים - אחד כדורי ואחד שטוח, בדומה לכדור גולף על בסיס צר עם שוליים . הלברום מקיף את הגלנואיד (המבנה השטוח) בדומה לשולי הבסיס. כאשר מתרחשת פריקה של הכתף, ראש ההומרוס (החלק הכדורי) יוצא מהמקום - ובשלב זה הלברום עלול להקרע. כאשר הלברום קרוע, הכתף תהיה בלתי יציבה, בדומה לכדור על אותו הבסיס עם שוליים שבורים. קרע הלברום הזה נקרא פגיעה על שם בנקרט.

מה עושים בניתוח ארתרוסקופיה של הכתף?

בניתוח, ניתן להסתכל על המבנים התוך מפרקיים בכתף - ולהעריך אותם ואת הפגיעות שלהם. לפי הממצאים, ניתן לבצע תיקון מתאים. תיקון בנקרט, משמעו: החזרה של הלברום לשולי הגלנואיד - וקיבוע בעזרת עוגנים. תיקון קרע גידי שרוול מבוצע אף הוא על ידי שימוש בעוגנים. לאחר הארתרוסקופיה, הכתף תקובע במתלה, למשך תקופה של עד שישה שבועות. בתקופה זו, מתחילים פיזיותרפיה עדינה - ובהמשך ממשיכים חיזוקים, עד חזרה של הכתף לתפקוד מלא.

האם הפציעה עלולה לחזור?

לצערנו כן: גם פריקות כתף וגם קרעים של השרוול המסובב עלולים לחזור שנית, גם לאחר ניתוח מוצלח.

ד"ר איתמר בוצר הוא אורתופד מומחה בטיפול בפציעות ספורט ומומחה לניתוחים ארתרוסקופיים של מפרקי הירך, הברך והכתף.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי רוז גוטמן, כתבת zap doctors