המדריך לביטוח מחלות קשות

מחלה קשה שמתגלה פתאום משנה את כל סדרי החיים וכופה על החולה וכל בני משפחתו תקופת הסתגלות לא פשוטה. מעבר להוצאות השוטפות על טיפול רפואי, צצות לא פעם הוצאות נוספות, כמו תשלום לאחות פרטית, שינויים בבית שיתאימו לצרכים החדשים, ירידה בהכנסה עקב הפסקת עבודה של אחד מבני הזוג או שניהם וכדומה. בדרך כלל, הפוליסות הסטנדרטיות לביטוח בריאות מכסות רק הוצאות ישירות הקשורות לטיפול במבוטח, ולכן ישנה חשיבות לביטוח מחלות קשות, הנותן מענה כספי חד פעמי באירועים רפואיים משמעותיים הקשורים לגילוי מחלה קשה.

בפוליסה לביטוח מחלות קשות מופיעה רשימת מחלות המכוסות בביטוח. בכל חברה הרשימה מעט שונה, אך באופן כללי מדובר בכ-30 מחלות קשות ובהן: סרטן, מחלות לב, השתלות איברים, שבץ מוחי, מחלות ניווניות, איבוד גפיים, איידס, פוליו, עיוורון, כוויות קשות, חירשות ועוד. אלון אלירז, סמנכ"ל וראש אגף ביטוח בריאות ב"הראל", מציין כי יש הבדל בין הפוליסות של חברות הביטוח השונות, ולכן חשוב לבדוק מספר פרמטרים:

מהו הניסיון של חברת הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות?

אילו מחלות נכללות בפוליסה?

מה מופיע בתנאי הפוליסות הנבחנות בנוגע לכיסוי למקרה "ביטוח שני", כלומר במקרה של מבוטח שחלה בתוך תקופת הביטוח וקיבל הפיצוי מהפוליסה, האם יהיה כיסוי אם לאחר פרק זמן יחלה שוב במחלה קשה אחרת? ומה יהיה גובה הפיצוי שלו יהיה זכאי ביחס לסכום הפיצוי אותו רכש?

מהי תקופת הביטוח?

מהם תעריפי הביטוח?

"חשוב מאוד להקפיד על מילוי נכון ומדויק של הצעת הביטוח ולרשום את כל המחלות והפציעות הקודמות", אומר עו"ד ארז שניאורסון, מומחה בייצוג מבוטחים בתביעות ביטוח ונזיקין. "חברת הביטוח לא בודקת את התיק הרפואי של המועמד לביטוח, אלא מקבלת אותו על סמך המידע המופיע בהצעת הביטוח. רק כאשר קורה משהו והמבוטח פונה לקבלת תגמולי ביטוח, חברת הביטוח בודקת את התיק הרפואי של המבוטח (מה שנקרא בשפה המקצועית גם "חיתום בדיעבד"). לאחר בדיקת התיק הרפואי, אם מתגלה מחלה קודמת או בעיה רפואית קודמת אחרת, שהמבוטח לא דיווח עליה במסגרת הצעת הביטוח, במקרים רבים חברת הביטוח דוחה כיסוי ביטוחי, כלומר לא משלמת, אפילו אם אין קשר בין המחלה הקודמת למחלה הנוכחית".

ביטוח מחלות קשות נותן מענה כספי חד פעמי כאשר מתגלה מחלה. אולם, מציין אלירז כי בפוליסה קיימות שתי קבוצות מחלות עיקריות: "בקבוצת המחלות הראשונה, הביטוח מזכה את המבוטח בסכום הפיצוי אותו רכש ולאחר מכן הפוליסה מתבטלת (כלומר המבוטח מימש את מלוא זכאותו). קבוצת המחלות השנייה מזכה את המבוטח בסכום הביטוח שאותו רכש, ולאחר מכן, אם יחלה שוב במחלה שונה הנמצאת ברשימת המחלות בפוליסה, יהיה זכאי לסכום נוסף מעבר לסכום הראשון אותו קיבל, בגובה 50% מסכום אותו רכש מלכתחילה". עוד הוא מוסיף, כי "אדם החולה במחלה קשה אין הדבר מבטיח כי לא יחלה בעתיד במחלה קשה אחרת, ולכן הפוליסה בקבוצת מחלות מוגדרת מאפשרת פיצוי נוסף למחלה אחרת גם במקרה שבו נזקק המבוטח לשירותיה של הפוליסה בעבר".

הפרמיה שאותה נדרש המבוטח לשלם נגזרת מסכום הביטוח שאותו הוא מעוניין לרכוש. עבור פיצוי של 10,000 שקל בעת גילוי מחלה קשה, העלות החודשית למבוטח שאינו מעשן היא כשישה שקלים. ניתן לרכוש את הכיסוי מגיל 3 ועד גיל 60, כאשר המחיר משתנה בהתאם לגיל הכניסה לביטוח, ולאחר מכן כל 5 שנים. סכום הביטוח המקסימלי שניתן לרכוש הוא 400 אלף שקל למבוגר ו-350 אלף שקל לילד.

תקופת האכשרה נמשכת 90 יום. אם מתקיים מקרה ביטוח שני העומד בתנאי הפוליסה, תקופת האכשרה היא 365 יום לאחר מקרה הביטוח הראשון. חשוב לציין כי במקרה של פגיעה כתוצאה מתאונה, כגון איבוד גפיים, עיוורון, כוויות קשות, חירשות וכו', אשר בגינם עומדת למבוטח הזכאות על פי תנאי הפוליסה, לא תחול תקופת אכשרה.

במקרים שבהם המבוטח חלה הוא צריך לפנות לסוכן הביטוח עם כל הפרטים והאישורים הרפואיים כדי לממש את זכאותו. "אם חברת הביטוח דוחה כיסוי ביטוחי, רצוי לפנות לעורך דין", אומר עו"ד שניאורסון. "לעתים ההמלצה הנכונה היא לפנות לעורך דין אפילו לפני שפונים לראשונה לחברת הביטוח, וזאת על מנת למנוע טעויות שלא ניתן לתקן לאחר מכן.

"במקרים רבים, כאשר מבוטח פונה ישירות או באמצעות סוכן ביטוח, חולף זמן רב עד שחברת הביטוח עונה, וכאשר היא עונה, היא מבקשת לקבל פרטים ומסמכים נוספים, וכך מתחילה לה סחבת; ייתכן שעד שהמבוטח יפנה לעורך דין, כבר יתברר לו שתביעתו התיישנה. חשוב מאוד לדעת, שאף שלעתים קרובות הכותרת של המסמך שמגישים לחברת הביטוח היא 'תביעה', הרי שהגשת מסמך זה לא עוצרת את 'מירוץ ההתיישנות'. לפי פסקי הדין של בית המשפט העליון, רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מירוץ ההתיישנות. כלומר, כל עוד מנהלים משא ומתן מול חברת הביטוח, מחליפים מסמכים, נפגשים וכיוצא בזה, התקופה נספרת, ועלולים להגיע למצב של התיישנות".

בואו לדבר על זה בפורום תביעות ביטוח.