המדריך לביטוח: ניתוחים והשתלות

לפני כשנה וחצי, בגיל 64, לקה מיכאל פרידלנדר בשחמת הכבד ונזקק להשתלת כבד. הוא המתין לתרומת כבד אך בשלב מסוים, כשמצבו התדרדר, הרופאה שלו אמרה שהזמן פועל לרעתו והוחלט לבדוק חלופות בבתי חולים בחו"ל. למזלו היה לו ביטוח פרטי במשך 30 שנה, ובשלב זה חברת הביטוח נכנסה לתמונה. "לאחר שבדקנו בארה"ב ובאירופה הבנו שנאלץ להמתין שנים לתרומת כבד ולכן הוחלט לפנות לבית-חולים בקולומביה, שם ההמתנה נמשכת מספר חודשים", מספרת אשתו שרה. הזוג עבר לגור בקולומביה אך גם שם הם נאלצו להמתין במשך שנה להודעה על התרומה. במהלך התקופה התעוררו בעיות בירוקרטיות רבות בין משרד הבריאות בישראל מול משרד הבריאות בקולומביה. מיכאל היה מבוטח של חברת הביטוח הראל אשר סייעה לו לצלוח את המהמורות הבירוקרטיות. החברה גם ליוותה את המבוטח ומימנה את השהות הארוכה של הזוג במדינה. כאשר התקשרו מבית-החולים להודיע שיש תרומת כבד הזוג התייצב תוך 20 דקות. לאחר הניתוח ותקופת החלמה של חודש וחצי הם חזרו ארצה בליווי רופא אשר הועמד לרשותם על-ידי חברת הביטוח. אם למיכאל לא היה ביטוח הוא היה נאלץ להמתין זמן רב, כמו רבים אחרים לתרומת כבד בארץ, או לנסות לגייס סכומי כסף עצומים לניתוח, לטיסות ולשהייה הארוכה בקולומביה שלו ושל אשתו.

ניתוחים מורכבים בחו"ל

"עלות השתלה או ניתוח בחו"ל נעה בין 100 אלף דולר למיליון דולר", אומר פרדי רוזנפלד, משנה למנכ"ל ומנהל חטיבת הבריאות בהראל חברה לביטוח. לדבריו, "פניות לטיפולים מורכבים או ניתוחים בחו"ל נעשות במקרים שאין מענה מספיק טוב בארץ, כמו למשל טיפולי מוח או ניתוחי סרטן מורכבים שעדיף לבצעם בחו"ל מכיוון שלרופאים שם יש ניסיון רב יותר במחלות נדירות או בטיפול חדשני שכבר בוצע שם מספר פעמים".

רובן המכריע של הפוליסות המשווקות בישראל מממנות השתלות איברים בחו"ל ללא תנאים מוקדמים. כלומר, כאשר מבוטח נזקק לעבור השתלה, הוא מעביר לחברת הביטוח את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים והחברה חייבת לממן לו את ההשתלה. לגבי ניתוחים בחו"ל, המצב מעט שונה ותלוי בסוג הפוליסות; חלקן מתייחסות רק לניתוחים שאינם מבוצעים בארץ, חלקן מכסות גם ניתוחים בחו"ל במקרים בהם הניסיון שם רב יותר או סיכויי ההצלחה גדולים יותר מעבר לים וישנן אף פוליסות אשר יכסו ניתוחים בחו"ל ללא תנאים הקשורים ליכולת הביצוע בארץ או לניסיון בארץ. פוליסות כאלה יכסו ניתוחים בחו"ל על פי בחירתו החופשית של המבוטח.

שיפור איכות החיים

ניתוחים והשתלות בחו"ל הם חלק מביטוח קטסטרופות, המכסה בדרך-כלל גם עלות של תרופות שמחוץ לסל, הוצאה שיכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש לתקופה ארוכה ובמצבים מסוימים אף לכל החיים. בדרך-כלל מדובר במצב קריטי עבור חולי סרטן, הזקוקים לתרופות שעלותן יקרה מאד ולא כולן נמצאות בסל. יש לציין כי החל משנת 2007 המדינה לא מסייעת למימון תרופות שמחוץ לסל ואף הביטוחים המשלימים של קופות החולים נותנים רק מימון חלקי, וגם זאת רק לתרופות שאינן מיועדות להצלת חייו של המבוטח. חשוב לבדוק מהם תנאי הפוליסה של חברות הביטוח בהקשר זה, והאם קיים כיסוי גם לתרופות ניסיוניות.

רוזנפלד עושה את ההבחנה בין זכויותיו של המבוטח מהמדינה בהשוואה לזכויותיו של המבוטח מחברת הביטוח: "המדינה נותנת כיסוי להשתלה בסכום של כ-250 אלף שקל ובמקרים חריגים סכום גבוה יותר. על-פי חוק הבריאות בישראל, ועדה רפואית בוחנת מי יכול להמתין בארץ להשתלה ומי חייב לצאת להשתלה בחו"ל עקב מצבו הבריאותי החמור. לעומת זאת, חברות הביטוח מאפשרות למבוטח לעבור השתלה בחו"ל גם אם לא מדובר בהצלת חיים, כמו לדוגמה בהשתלת כליה, במצב שבו המטופל יכול להמשיך ולחיות עם דיאליזה".

מה בנוגע להחלטות על ניתוחים?

"קופות החולים מאפשרות ניתוחים בחו"ל כאשר לא ניתן לבצע אותם בארץ וכשמדובר בהצלת חיים", מסביר רוזנפלד ומדגיש כי בפוליסות של חברות הביטוח יש מסננת רחבה יותר - "גם אם הטיפול 'רק' משפר איכות חיים, יהיה ניתן לבצע אותו בחו"ל. בפוליסות מסוימות ניתן לקבל כיסוי גם על טיפולים חדשניים המחליפים ניתוחים, כמו טיפול בגלי הלם, אידוי ערמונית ועוד, שברוב המקרים הם יקרים יותר מהטיפולים המסורתיים. מלבד ההוצאות הרפואיות, חברות הביטוח מממנות גם את הטיסות של המבוטח ומלווה, שהייה, כלכלה ובמקרים חמורים אף אמבולנס אווירי, בהתאם לתנאי הפוליסה".

האם נדרשים קשרים אישיים עם בתי החולים בחו"ל?

"מלבד גובה הכיסוי הביטוחי ישנה חשיבות גדולה לשירות של חברת הביטוח והיכולת שלה לסייע למבוטח להגיע למקום הטיפול בבית-חולים מסוים בזמן נתון", מציין רוזנפלד. "לשלוח מבוטח להשתלה בחו"ל זה לא דבר פשוט, ונדרש קשר טוב עם גורמים שונים בבתי החולים בחו"ל. לכן לפני שבוחרים חברת ביטוח חשוב מאד לבדוק את ניסיונה ולשמוע על מקרים בהם היא פעלה במצבים קריטיים. הפוליסות של חברות הביטוח די דומות, וההבדל מתבטא בשאלה כיצד כל חברה פועלת ברגע שנזקקים לשירותיה".

עלות ביטוח קטסטרופות היא כ-5 שקלים בחודש לילד ו-20-30 שקלים למבוגר. הביטוח יחסית אינו יקר משום שאין שכיחות גבוהה של מקרי קטסטרופה.

בואו לדבר על זה בפורום תביעות ביטוח.