מחלות ניווניות בכף הרגל ובקרסול

מחלות ניווניות של כף הרגל והקרסול הן קבוצה של מצבים אורתופדיים, בהם ישנה שחיקה הדרגתית, עיוות הדרגתי, או קרע של מפרקים, סחוסים, גידים או רצועות, כתוצאה משחיקת יתר. מדובר במחלות המתפתחות באופן הדרגתי - ואינן קשורות לפציעה טראומטית. כמובן ששכיחות מחלות אלה עולה עם הגיל.

להלן סקירה של המחלות הניווניות השכיחות של כף הרגל.

מה גורם להלוקס ולגוס (בוהן קלובה)? מהם מאפייני המחלה?

הלוקס ולגוס hallux valgus)), הידועה גם בשמה העברי בוהן קלובה (עצם בולטת), היא מחלה בה ישנה תזוזה הצידה של הבוהן הגדולה, כשבמקביל מתפתחת בליטה בחלק הפנימי של בסיס הבוהן, בשל תזוזת המפרק. לא פעם, מתלווה לכך עיוות של הבהונות הקטנות, בגלל איזון לא נכון של הגידים; - מצב המחמיר עם השנים ומגיע לשיאו בגיל המבוגר. העיוות יכול להתחיל להתפתח כבר בגיל צעיר, שימטוש בנעליים צרותושימוש מוגבר בנעלי עקב מגביר את התופעה - כך שתופעה זו שכיחה הרבה יותר בקרב נשים. העיוות אף מלווה בכאב במפרק הבוהן ו/או הבליטה, שכן במפרק זה מעורבת גם שחיקת סחוס.

כיצד מתבצע אבחון של הלוקס ולגוס?

האבחון פשוט ומתבסס על בדיקה גופנית של הרופא. במקרה שמתוכנן ניתוח לתיקון העיוות, נעזרים גם בצילום רנטגן, כדי לגלות האם מעורבת בכך שחיקת סחוס - וכן לצורך מדידת הזוויות, כחלק מתכנון הניתוח.

כיצד נעשה טיפול שמרני בהלוקס ולגוס?

בטיפול שמרני, המטרה היא כמובן לא לתקן את העיוות, אלא "לחיות אתו" - תוך צמצום הפגיעה באיכות החיים. במקרה זה, יש להימנע מנעלי עקב ולהקפיד על נעילת נעליים רחבות, שטוחות ונוחות - כמו גם התאמה של הנעליים לכף הרגל. התאמה כזו בהחלט יכולה לסייע ולהקל. ניתן גם לנסות להשתמש במפרידים מסיליקון בין הבהונות - מה שלא פעם מסייע למניעת חיכוך וליישור הבוהן, בזמן נעילת הנעליים.

מתי כדאי לשקול ניתוח לטיפול בהלוקס ולגוס?

הטיפול הניתוחי רלוונטי כאשר:

א. הבליטה כואבת מאוד וקשה למצוא נעליים מתאימות.
ב. העיוות גדול ומפריע מאוד מהבחינה האסתטית.
ג. אם הבוהן לוחצת על הבהונות הקטנות ומרימה אותן.

כיצד נעשה הניתוח?

קיימים הרבה סוגי ניתוחים. בעבר, הניתוחים התבססו על שיוף הבליטה בלבד, אך ניתוח זה לא היה יעיל, בשל חזרתו של העיוות. לעומת זאת, הבסיס לניתוח המודרני הוא אוסטאוטומיה - ניסור והסטת הבוהן. בניתוח, מנסרים את עצם המסרק, מזיזים אותה למקום הנכון -ומקבעים אותה, עם או בלי שחרור ואיזון של הגידים שמסביב לבוהן.

בשנים האחרונות, החל השימוש בשיטה חדשנית ויעילה: MICA, Minimally Invasive Chevron Akin - שיטה מלעורית, זעיר פולשנית. הניתוח כולו מתבצע דרך חורים קטנים (בדומה לארתרוסקופיה, אך ללא המצלמה), ללא פגיעה ברקמות רכות ובאספקת הדם לעצם - וללא חשיפה של המפרק.

בניתוח זה, הרופא נעזר ב-burr (כלי ניתוחי, משייף, המאפשר ניסור וקידוח עצם, דרך חור קטן, ללא חשיפה שלה), מקבעים את העצם עם ברגים שמקנים יציבות לתיקון. ניתן לבצע את הניתוח בשתי הרגליים בבת אחת ומיד לאחריו - ניתן לדרוך על הרגל ולהשתחרר הביתה (אשפוז יום).

בזמן ההחלמה מן הניתוח, יש הפחתה ניכרת בכאבים - ומובטחת חזרה לשגרה מהירה יותר, מאשר לאחר ניתוח בשיטה הפתוחה המסורתית. תקופת ההחלמה הממוצעת היא כחודש, ללא אשפוז: בשבועיים הראשונים הולכים בעיקר על העקב - ולאחר מכן כבר ניתן לצעוד "רגיל" על כל כף הרגל. שיעורי ההצלחה של הניתוח בשיטה זו גבוהים, כ-90% עד 95% הצלחה. כמו בכל ניתוח, גם בניתוח זה קיים הסיכון לזיהום, לתיקון לא מוצלח, לבעיה בחיבור ועוד.

בניתוח בשיטה הפתוחה: מתבצעים חתכים לכל אורך עצם המסרק, חושפים ומנסרים את העצם. לאחר מכן, מתבצעים הקיבוע והסגירה. זמן ההחלמה ארוך יותר - ונע סביב שישה שבועות, במהלכם אסור לדרוך על כל כף הרגל ויש לנעול נעל מיוחדת.

האם יש מקרים בהם לא ניתן לנתח באחת משתי השיטות?

רק במקרי קיצון, כאשר יש עיוות קיצוני הדורש קיבוע ייחודי וכו', אזי נבחר בשיטה המתאימה ביותר ניתן לנתח בכל גיל, החל מגיל צעיר ועד למבוגרים מאד.

מהי מחלת הלוקס ריגידוס (hallux rigidus, קשחת הבוהן?

הלוקס ריגידוס, או בשמה העברי קשחת הבוהן - היא תוצאה של שחיקת הסחוס בבוהן. שחיקת הסחוס בבוהן מלווה בכאבים ובהגבלה ניכרת של התנועה, בדומה לתופעות המלוות שחיקת סחוס בכל מפרק אחר של הגוף. במקרה זה, ניתן לראות גם בליטה בצד העליון - בגב המפרק, מעין גבשושית גרמית, מתחת לעור. יחד עם זאת, מידת הכאב מושפעת מאוד גם מתבנית ההליכה ומסוג הנעליים.

האבחון מתבסס על בדיקה גופנית של האורתופד, הנעזר גם בצילום רנטגן.

הטיפול השמרני כולל נעילת נעליים נוחות, מדרסים - לרבות מדרסים ייחודיים בעלי פלטת מתכת מתחת לבוהן, שמונעת ממנה את התנועה - ובהתאם לכך מפחיתה כאב.

גם הזרקות סטרואידים למפרק עשויות לסייע - ולא מזיק לנסות אי אלו סוגים של רפואה משלימה.

כאשר כל אלה אינם מסייעים - והמחלה נמצאת בשלב מתקדם, לרבות כאב רק בכיפוף הבוהן, ניתן לפנות אל הטיפול הניתוחי:

1. הניתוח הראשון לשיוף הגבשושית הוא כאילקטומיה -Cheilectomy שמקנה רגיעה לכמה שנים טובות. גם ניתוח זה היה מתבצע בעבר בשיטה הפתוחה - וכיום ניתן לביצוע עם ה-Burr, בשיטה המלעורית הסגורה.

2. במקרים קשים יותר, ניתן לבצע אחד משני הניתוחים הבאים:

א. להחליף את המפרק או את חלקו במשתל מלאכותי מתכתי. ניתוח זה משמר את התנועה של המפרק.

ב. לקבע את המפרק - ולסגור אותו: במקרה זה, מנקים החוצה את שארית הסחוס החולה - וגורמים לאיחוי של הבוהן לעצם המסרק הראשונה בכף הרגל, במנח ניטרלי. עצם ביטולו של המפרק מבטל את מקור הכאב, אך נוצרת הגבלה בתנועה, אם כי עדיין מתאפשרת הליכה נוחה. יש לזכור שאנשים שהגיעו לרמת שחיקה כה גבוהה, ממילא לא נהנו מתנועה שלמה טרום הניתוח, על רקע הכאב וההגבלה בתנועה - מהם סבלו לפני הניתוח. גם ניתוח זה יכול להתבצע בשיטה הזעיר פולשנית.
הבחירה בין שתי האפשרויות נעשית על פי העדפת החולה - ובהתאם לגילו ולמחלות הרקע שלו. בכל אחד מניתוחים אלה, יש לצפות לתוצאות טובות. ככל שהחולה צעיר ופעיל יותר, ההעדפה היא לקבע את המפרק - ובכך לפתור את הבעיה לתמיד.

מהי שחיקת קרסול (ankle osteoarthritis)? כיצד ניתן לטפל בה?

במחלה זו, הסחוס נשחק מסיבות שונות, שרובן לא ידועות. גורם ידוע אחד קשור למצבים אחרי טראומה (שברים, נקעים): חבלות שלא טופלו כראוי, או שעל אף טיפול ראוי, נגרם לסחוס נזק ארוך טווח. סיבות נוספות קשורות לנקעים חוזרים, לאורך שנים; או, לחילופין, עיוות מולד בגפיים התחתונות, שגורם לנשיאת משקל בלתי מאוזנת; וכן מחלות דלקתיות, דוגמת דלקת פרקים. מצב זה כרוך בכאבים, בנפיחות הקרסול, הגבלת תנועה וכאב בהליכה.

האבחון מתבצע באמצעות בדיקה גופנית - וצילום רנטגן.

הטיפול השמרני כולל נעילת נעליים גבוהות, התומכות בקרסול, קרסוליה שקושרת את הקרסול, תרופות נגד כאבים ופיזיותרפיה.

בחלק מן המקרים, זריקות סטרואידים או זריקות חומצה היאלורונית עשויות להקל לטווח קצר, בן מספר חודשים.

לעתים, עוד לפני התפתחות השחיקה, כאשר מתברר כי קיימת בעיה מכנית, כמו בעיית ציר, או שהקרסול עקום - וגורם ליצירת העומסים והשחיקה, ניתן לתקן בניתוח, כמו גם לטפל מחדש בשבר שטופל לא טוב מלכתחילה - כל זאת, כדי למנוע בעיית שחיקה עתידית.

ניתוח נוסף הוא ארתרוסקופיה של הקרסול: בשלביה הראשונים של התפתחות השחיקה, עלולים להופיע כאבים רק בקדמת הקרסול, ככל הנראה בשל צמיחה של זיזים קדמיים, הגורמים לצביטה כואבת. בניתוח הארתרוסקופי, מנקים את החלק הקדמי של הקרסול - ומסלקים את הזיזים הגורמים לכאב. ניתוח זה עשוי להקנות מספר שנים של שקט. במקרים שהניתוח לא עוזר, או במקרה של קרסול פגוע מאוד, האפשרויות הן:

א. להחליף את הקרסול.

ב. לקבע את הקרסול.

בניתוח הקיבוע, מסלקים את רקמת הסחוס החולה - וגורמים לאיחוי של שתי עצמות זו לזו. ניתוח זה מקנה פתרון טוב, המאפשר הליכה ללא כאב, ללא הפרעה או צליעה - ולמעשה, פותר את בעיית הכאב לחלוטין, אך מגביל את התנועה בקרסול. גם כאן, יש לזכור שהתנועה הייתה מוגבלת גם לפני הניתוח, עקב שחיקת הקרסול.

החלפת קרסול היא פתרון השמור ברוב המקרים לאנשים מבוגרים יותר, שחשוב להם לשמר את התנועתיות בקרסול, יחד עם הורדת העומס משאר מפרקי כף הרגל. היתרון בניתוח זה הוא שימור התנועה בקרסול, וחזרה מהירה יותר לדריכה ופעילות. החיסרון של ניתוח זה הוא בסכנת הסיבוכים. סיבוכים בניתוח החלפת קרסול הם קשים יותר לטיפול - והסיכוי להזדקק לניתוח חוזר לאחר החלפת קרסול גדול יותר מאשר בקיבועו.. פתרון זה אינו שכיח, לא רק משום שהמחלה אינה שכיחה מאוד באוכלוסייה, אלא משום שקיימת העדפה לפתרון של ניתוח הקיבוע. לאחרונה, ישנם ניתוחים להחלפת קרסול שנראים מבטיחים, בזכות משתלים מתקדמים עם מכניקה ועקרונות קיבוע מעט שונים מאלו המקובלים כיום, אך עדיין יש לזכור שאורך החיים של משתלים אלה מוגבל גם הוא.

מהי דלקת בגיד האכילס (Achilles tendinitis)? כיצד מטפלים בה?

גיד אכילס הוא גיד גדול וחזק, החשוף לשינויים ניווניים בשני אתרים מרכזיים - במרכז הגיד - ומצד שני בחיבור של הגיד לעצם העקב. במקרים של דלקות כרוניות בגיד אכילס, התלונות יהיו כאב ונפיחות באזור המודלק, וקושי לתפקד במאמץ.

האבחון יתבסס על בדיקה גופנית, צילום רנטגן ולעתים גם אולטרסאונד או MRI.

הטיפול השמרני, גם במקרה זה, יכלול פיזיותרפיה, מדרסים, שינוי בדפוסי פעילות, לרבות הפחתת מאמץ ועומס - ומומלץ גם לנסות טיפול בגלי הלם, שעוזר בחלק מן המקרים.

הטיפול הניתוחי: ארתרוסקופיה, לניקוי האזור הדלקתי בגיד החולה - וכמובן ניתוח זעיר פולשני, עם המשייף המיוחד, כאשר בצילום רנטגן ניתן לראות הסתיידות גדולה של עצם לתוך הגיד.

סיבוך בגיד אכילס יכול להיות על רקע התנתקות של גיד, אם הוא חולה מאוד - ואז יהיה צורך בקיבוע מחדש של הגיד לעקב. ההחלמה תלויה בחומרת המחלה. לאחר ניתוח בגיד אכילס, יש צורך בקיבוע של גבס למשך שבועיים - ולאחר מכן פיזיותרפיה, לאורך תקופת ההחלמה מהניתוח. כמובן שכל סיבוך עלול להאריך תקופה זו.

לסיכום, כף הרגל והקרסול מהווים מקור לבעיות ניווניות רבות. למחלות רבות יש פתרונות ניתוחיים יעילים, כאשר הטיפולים האחרים כושלים. ניתוחים רבים נעשים כיום בטכניקה זעירה, דרך חתכים קטנים - עם ריפוי מהיר יותר ופחות סיבוכים.

ד"ר אלון בורג הוא רופא בכיר ורופא מומחה לכירורגיה אורתופדית, עם התמחות משנה באורתופדיית כף רגל וקרסול, עובד בבית החולים בילינסון בפתח תקווה ובמרכז הרפואי רמת אביב.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי-רוז גוטמן, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום אורתופדיה - בעיות כף רגל וקרסול.