נקע בקרסול: זהירות מנזקים נלווים

הקרסול הוא אחד המפרקים החשובים והייחודיים בגפיים התחתונות. בשל העומס הרב המופעל עליו, הקרסול מועד לפציעות. נקע בקרסול הוא הפציעה השכיחה ביותר. על פי הסטטיסטיקה, שכיחות הנקעים היא 1 ל-10,000 אנשים ביום. אצל מבוגרים, מהוות פציעות בקרסול 25% מכלל הפציעות; ומתוך הפציעות בקרסול, כ-85% מהפציעות הן נקעים!

מהו תפקיד הקרסול?

כף הרגל היא משטח שבנוי מעצמות רבות, בעלות מבנה שונה, המאפשרות לחלק את העומסים המופעלים עליה במהלך ההליכה, כתוצאה ממשקל הגוף שלנו והאנרגיה שנוצרת בפעולת ההליכה. העומסים עולים מכף הרגל, דרך הקרסול, הברך ומפרק הירך, מתחברים לאגן - ומשם לשאר השלד.

תפקידו של הקרסול: להעביר את האנרגיה מכף הרגל כלפי מעלה - ומהרגל כלפי מטה; למעשה, הקרסול הוא זה שנושא את כל אנרגיית הגוף - ומאפשר לנו את דרגת החופש בתנועה. היות שאדם ממוצע עושה ביום כ-10,000 צעדים (ואף יותר מכך, אם מוסיפים ריצה וספורט) - הרי שמדובר על עומסים משמעותיים מאוד.

לקרסול יש כמה מישורי תנועה. עיקר התנועה היא במישור של כיפוף לכיוון האדמה (פוינט) וכיפוף לכיוון הגוף (פלקס). עם זאת, הודות לחופש התנועה, שבין עצם הטלוס לבין עצם העקב; והשילוב של יכולות התנועה, בתוך ומתחת לקרסול, יכול הקרסול לנוע במרחב גם במידה מסוימת של תנועה סיבובית - כלפי פנים (אינברסיה) וכלפי חוץ (איברסיה), מה שמאפשר לנו ללכת ולרוץ על פני מישורים מגוונים, שאינם בהכרח חלקים. לצורך כך, דרוש שילוב של יציבות, גמישות והכרת המיקום במרחב (תחושה פרופריוצפטיבית).

מדוע הקרסול רגיש כל כך?

בניגוד למפרקים אחרים, מפרק הקרסול מערב 3 עצמות: עצם השוק (טיביה), עצם השוקית (פיבולה) ועצם הטלוס. עצם השוק ועצם השוקית מגיעות אל עצם הקרסול מלמעלה (מהשוק) ויוצרות קשת (מגרעת), שבתוכה יושבת עצם הטלוס.

עצמות אלה מחוברות באמצעות 4 רצועות ייצוב עיקריות, מה שהופך את מפרק הקרסול למפרק יציב: 3 מתוך 4 הרצועות המייצבות העיקריות ממוקמות בצד החיצוני של הקרסול - אחת בחלק הקדמי (ATFL), אחת ממש בחלק הצידי (CFL) ואחת המחברת בין עצם העקב לפיבולה (CFL). הרצועה הרביעית ממוקמת בצד האחורי של הקרסול (PTFL).

מהן הפציעות האפשריות בקרסול?

ניתן לחלק את סוגי הפציעות האפשריות בקרסול - לנקעים (פציעות של הרקמה הרכה, הרצועות והגידים סביב הקרסול, בהן יש פגיעה בשלמות הרצועות שמייצבות את המפרק); ולשברים, שבהם יש פגיעה במרקם העצם.

אצל ילדים עד גיל בגרות השלד (בנות: 11-15; בנים: 13-18), יש אזורים בקרסול הנקראים לוחיות צמיחה. כל זמן שהלוחיות פעילות, הן הנקודה החלשה בקרסול. הרצועות חזקות יותר מהעצם - והעצם קורסת לפני הרצועה; ולכן, אצל ילדים בגילאים אלה, שברים שכיחים יותר מנקעים. אצל מבוגרים, העצם חזקה יותר מהרצועות, הרצועות קורסות לפני העצם - ולכן נקעים שכיחים יותר משברים.

כיצד נגרם נקע בקרסול?

לרוב, נקעים נגרמים ממצב שבו מתעקם הקרסול. ב-90% מהמקרים, כתוצאה מתנועת אינברסיה פתאומית וחדה. זוהי אינברסיה שמלווה באלמנט של רוטציה, הרצועות נמתחות עד כדי פגיעה בדרגות שונות.

נהוג לחלק את דרגת הפגיעה בשלמות הרצועות (נקע) לשלוש דרגות - לפי הסדר הקבוע בו נקרעות הרצועות במהלך נקע: 1. דרגה ראשונה - מתיחה של הרצועה, ללא פגיעה משמעותית או נזק לרקמה; 2. דרגה שניה - נזק לרקמה, בשילוב קרע חלקי או מלא של הרצועה; 3. דרגה שלישית - קרע מלא ומוחלט של הרצועה. דרגת נקע נוספת היא "נקע גבוה" - נקע שמערב את כל הרצועות, לרבות קרע ברצועה שמחברת בין עצם השוק לשוקית (סינדסמוזיס).

כיצד מתבצע האבחון של הנקע ודרגתו?

בשלב הראשון, על מנת לעשות דיאגנוזה ולאפיין את המנגנון המתאים, מתוארת הפציעה על ידי המטופל. אנו למדים על מידת האנרגיה שהופעלה במהלך הפציעה הספציפית, משקל האדם, מידת הסיבוב שנוספה לאנרגיה, חוזק הרצועות ומה מידת הנזק שנגרם.

בשלב השני, מעריכים את מידת הכאב של המטופל ואת נפיחות הקרסול. הנפיחות מורכבת מהדימומים המיידיים בעקבות הפציעה; ומהתגובה הרקמתית לנזק, שמתבטאת לאחר 24-48 שעות.

בשלב השלישי, מבצעים בדיקה קלינית ידנית (בדיקת קריטריונים על פי ה- Ottawa ankle rules ), שבה בודק הרופא האם יש טווח תנועה, מהי רמת היציבות של הקרסול ועוד, על מנת להחליט אם יש חשש לשבר וצריך לבצע צילום.

אם אין רגישות בנקישה על העצמות ממש ו/או אם מטופל מסוגל לדרוך על הרגל ללא כאב, הסיכוי לשבר קטן מאוד.

אבחון דרגת הנקע תלוי במידת הכאב, הנפיחות ובמהירות ההחלמה. לא תמיד ניתן להגדיר מיידית את חומרת הנקע - וזה גם לא הכרחי בשלב הטיפול הראשוני, בין שבוע לשלושת השבועות הראשונים.

איך מטפלים בנקע?

הטיפול נחלק לשלושה שלבים.

שלב ראשון: מנוחה והגנה. עם קרות ( אירעות ) הנקע, חשוב מאוד לשים מיידית חבישה אלסטית לוחצת על הקרסול, על מנת למנוע במידת האפשר, התפתחות שטפי דם ונפיחות. לאחר האבחון ושלילת שבר, עוברים לטיפול RICE (מנוחה, קרח, קיבוע או חבישה והרמת הרגל), שאותו מומלץ לעשות ב-72-96 שעות הראשונות.

שלב שני: טיפולים להורדת הנפיחות, הפעלה ושמירה על היציבות, באמצעות מייצב דינאמי וטיפול פיזיותרפי. המייצב בנוי מרצועות בד אלסטי + חיזוקים - ומאפשר תנועה של הקרסול במישורים החשובים, מחד; והגנה מפני תנועה שפוגעת ברצועות, מאידך. רצוי להתחיל השימוש במייצב מוקדם, בחלוף 24 עד 96 שעות - ולמשך כ-6 שבועות (כולל בלילה).

שלב שלישי: הפעלה תחת בקרה פיזיותרפית, לרבות התחלה של ריצה, שימוש בשינויי כיוון ועבודה אינטנסיבית על התחושה המרחבית (פרופריוצפטיבית). מחקרים מוכיחים שבהקפדה על הפעלה, תחת בקרה פיזיותרפית, הרצועות מתחדשות נכון יותר - והיציבות במרחב משתקמת טוב יותר. לאחר 6 שבועות, נגמלים בהדרגה מהמייצב.

מהו משך ההחלמה מנקע?

ברוב מקרי הנקעים - מדרגה ראשונה ושנייה - הכאב נעלם, הנפיחות יורדת משמעותית וניתן לחזור לתפקוד לאחר שבועיים-שלושה. כעבור 3-6 שבועות, רוב הסובלים מנקע נרפאים לחלוטין, אם כי כשליש מדווחים על הפרעה וכאב, לתקופה של עד שנה. לפי הספרות הרפואית, כ-85%-90% מהמטופלים מדווחים על החלמה מלאה, בטווח של 3 שנים.

עם זאת, לאחר נקע ראשון, מדווחים בין 3%-30%, על מידה מסוימת של רגישות, התפתחות אי יציבות ונטייה לנקעים חוזרים. לכן, יש חשיבות רבה לטיפול הדוק ונכון, לאחר נקע ראשון, שיאפשר החלמה טובה ככל האפשר.

מהם הנזקים הנלווים העלולים להתרחש בעקבות נקע?

נקע בקרסול עלול לגרום לנזקים סביבתיים נלווים נוספים:

תסמונת תפס (Impingement) קדמית / אחורית: כאבים בקדמת הקרסול, או בחלק האחורי שלו, כתוצאה מתפיסה של חלק מהרקמה שנפגעה.

זיז עצם קדמי: זיז של עצם הטיביה שבולט מהקרסול בתנועה. ניתן לטפל בכך באמצעות טיפול שמרני בתרופות ופיזיותרפיה; או באמצעות טיפול ארתרוסקופי, אם הטיפול השמרני לא עזר.

אי יציבות כרונית של הקרסול: חלק מהאנשים מפתחים בכל זאת אי יציבות כרונית של הקרסול, שמקשה עליהם לתפקד באופן יומיומי - והם סובלים מנקעים חוזרים. במקרים אלה, עושים ניתוחים לייצוב הקרסול, בהם משחזרים מחדש את הרצועות, בלי להשתמש בגידים שכנים, כמו שהיה נהוג עד לפני כ-20 שנה. ניתוחים אלה מביאים להחלמה ולחזרה של היציבות, ב-85%-90% מהמקרים.

בשנתיים-שלוש האחרונות, התפתחה שיטה ניתוחית חדשה, שטרם הוכיחה את עצמה מספיק - ניתוח דרך ארתרוסקופ, באמצעות נקבים קטנים, מצלמות ומכשור - ומבלי לפתוח את האזור.

פגיעה בסחוס: 20%-30% מהאנשים שסובלים מנקעים חוזרים, סובלים גם מפגיעה בסחוס של עצם הטלוס ( שבר אוסטאוכונדרלי = OLT ). את הפגיעה בסחוס מאבחנים באמצעות צילום רנטגן, CT או MRI ומומלץ לטפל בבעיה זו, תוך כדי הניתוח לשיפור היציבות.

ד"ר עמוס שינדלר הוא אורתופד בכיר, מומחה כף רגל וקרסול במערך האורתופדי בשיבא, ומנהל את אורתופדיית ילדים, בבית החולים ע"ש לילי ואדמונד ספרא, במרכז הרפואי שיבא, בתל השומר.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.