השתלות סחוס: שיטות חדשניות

תכירו את הסחוס: רקמת חיבור המכסה מפרקי הגוף ומרכיבה חלק מהאוזן, האף והצלעות. עיקר הסחוס מכסה את רקמות המפרק משני צדיו. מדובר ברקמת חיבור ממספר שכבות, המיועדת להתמודד עם עומסים גדולים לזמן ממושך. למעשה, תפקידו של הסחוס הוא ליצור משטח חלק על פני המפרק, למניעת חיכוך (עם מקדם חיכוך נמוך מאוד), לעשות לובריקציה (הרטבה) של המפרק ולבלום זעזועים, בעיקר במפרקים נושאי משקל, דוגמת מפרק הירך, הברך והקרסול. לסחוס יש מגבלות משמעותיות: חוסר באספקת דם, ניקוז לימפטי ועצבוב. לכן, אין לסחוס יכולת תיקון עצמי וצמיחתו אינה מתחדשת.

בישראל, מתוך מאות פציעות הספורט הכרוכות בפגיעה בסחוס, המתרחשות מדי שנה, רק כמה עשרות מגיעות להליך ניתוחי של השתלת סחוס. לרוב, במקרים אלה, השתלות הסחוס מבוצעות באופן מחקרי - עקב עלותן הגבוהה.

פציעות ספורט רבות כרוכות בפגיעה בסחוס. צילום: שאטרסטוק

באיזה מקרים הטיפול יתבצע באמצעות השתלת סחוס?

את הנגעים הסחוסיים אפשר לחלק לשני חלקים:

1. נגעים פוקאליים הנגרמים כתוצאה מטראומה. נפוץ בעיקר בקרב צעירים פעילים ובספורטאים, בטווח הגילאים 15-40. בקבוצה זו, נכללים גם נזקים מסוג OCD ונמק של העצם (אוסטאונקרוזיס).

2. נזקים הנגרמים מהליכי שחיקה: בקבוצה זו נמנים נזקים הנגרמים מאוסטיאוארטיטיס ושחיקת הברך. שחיקה זו של הסחוס עלולה גם להיגרם בעקבות קרעים של הרצועות הצולבות, או לאחר פגיעה במיניסקוס.

השתלות סחוס מיועדות בעיקר לקבוצת הפציעות הפוקאליות - כאשר רק צד אחד של המפרק נפגע, בדרך כלל כתוצאה מחבלות טראומטיות, עם נזקים שאינם שחיקתיים. הטיפול בנזק מושפע מהדירוג של הנזק הסחוסי (0-4) ומאפיון הנזק (מיקום הנגע, גודלו וצורתו).

האם קיימים תנאים נוספים להשתלת סחוס?

קיימים תנאי בסיס שחייבים להתקיים בזמן ביצוע השתלת הסחוס:

1. ציר המפרק תקין

2. העדר קרעים של המיניסקוס

3. יציבות שמורה של המפרק [בעיקר מפרק הברך]

אם אכן קיימת אחת מפציעות אלו, יש לטפל בפתולוגיה לפני או בזמן הטיפול בנזק הסחוסי. השתלות סחוס מבוצעות כיום בעיקר לחולים צעירים, לרוב מתחת לגיל 40, כאשר הסיבה העיקרית לפגיעה היא חבלה או טראומה (כתוצאה מתאונות דרכים, נפילות, חבלות סיבוביות ובעיקר פציעות ספורט). האבחון מתבצע באמצעות צילומי רנטגן ו-MRI, לפני ההחלטה על שיטת הטיפול המועדפת.

לרוב, האזור בו מתבצעות השתלות סחוס הוא הברך - שכן הברך היא המפרק המועד ביותר לפציעות. השתלות סחוס מתבצעות גם במפרק הקרסול; ובתדירות נמוכה יותר, גם במפרק הירך.

חלק מהנגעים הסחוסיים הם נזקים הנגרמים מאוסטיאוארטיטיס. צילום: שאטרסטוק

האם קיימת יותר משיטה אחת להשתלת סחוס?

עד לאמצע שנות ה-90 נפוצו שיטות טיפול שונות, דוגמת שטיפה של הברך או חירור של העצם ע"י מכשירים חמים. החל מסוף שנות ה-90 החלו לטפל בשיטת המיקרו-שברים Microfracture: לאחר שיוף וייצוב הנגע הסחוסי, מבוצעים חורים ע"י מכשיר מיוחד בצורת ו"ו. חורים אלו גורמים לדימום וליצירת קריש דם במכתש הנגע. כתוצאה מכך תיווצר רקמת סחוס צלקתית במקום.

כל השיטות הנ"ל, כולל מיקרו שברים, לא הובילו ליצירת סחוס היאילני (טבעי), אלא פיברוטי (צלקתי) - עם תכונות ביו-מכניות מוגבלות. על רקע זה, החלו מעבדות רבות בעולם לחפש פתרון להשתלות סחוס הדומה ככל שניתן לסחוס הטבעי של האדם.

בשנת 1994 היה זה Max Brittberg, שהציג לראשונה את שיטת ה-ACI של שתל עצמוני של תאי סחוס, המתבצעת בשני שלבים, אך לשיטה היו הרבה סיבוכים. עד מהרה, השיטה ננטשה על ידי רוב מנתחי הברכיים, אך שיטה זו היוותה הבסיס לשיטות החדשות שהתפתחו מאז. נכון להיום, קיימות מספר שיטות להשתלות סחוס - והמגמה היא לפעול בהתמדה לפשט את התהליך, לשם מזעור הסיבוכים הנלווים לכך.

בשיטת המוזאיקו-פלסטי Mosaicoplasty הרופא קוצר גלילים של סחוס-עצם סובכונדרלית מאזור שאינו נושא משקל, ומשתיל אותם לתוף הנגע הסחוסי אשר הוכן מראש כדי לקלוט גלילים אלו. לשיטה זו ישנם סיבוכים משלה, אך גם היא גרמה ליצירת סחוס שרובו צלקתי ולא היאליני.

כיום נפוצות שתי שיטות:

שיטת MACI: פותחה בארה"ב ונפוצה מאוד באירופה ובאוסטרליה. יתרונה הגדול הוא בשימוש בממברנה של תאי סחוס שתורבתו (כפי שיפורט בהמשך) - והתיקון הסחוסי מתחיל להתבצע מידית. השיטה מבוצעת בשני שלבים, תוצאותיה טובות בין 5-10 שנים, עם יצירת סחוס היאליני באחוזים יותר גדולים, וכן שיפור היכולת לחזרה מהירה יותר לשגרה ולפעילות ספורט. שיטה זו גרמה להפחתה באחוזי השחיקה בברך לאחר 5-10 שנות מעקב.

שיטת AMIC: בשיטה זו, ההשתלה מבוצעת בשלב אחד. השיטה מבוססת על העיקרון שהגוף ייצר סחוס על ידי תאי האם שלו. במקרה זה, מיד לאחר הניקיון של הנגע הסחוסי, מתבצע חירור של מיטת הנגע - במטרה להוביל דם אל מכתש הנגע, ואז מודבקת ממברנת קולגן, עם דבק טבעי, המאפשר צמיחת סחוס מתאי הדם של החולה עצמו. בשיטה זו, ניתן לטפל גם במקרים של נזקי סחוס הנגרמים כתוצאה מטראומה, וגם בנזקי סחוס שחיקתיים, לרבות בקרב אנשים מבוגרים, כאשר השחיקה אינה מפושטת. גם לשיטה זו תוצאות טובות, הנשמרות בטווח 5-10 שנים.

איזו מהשיטות מבטיחה שיעור הצלחה גבוה יותר?

שיטת MACI מבטיחה כ-85% הצלחה; ואילו ב-AMIC שיעורי ההצלחה דומים - ויכולים לנוע בין 84%-87%. יתרונה הגדול של שיטת AMIC נובע מהעובדה שהיא מתבצעת בשלב אחד - ובכך הסיכון לסיבוכים מופחת משמעותית.

בינואר אשתקד הוחלט על הפסקת השימוש בשיטת MACI בישראל, בעיקר בשל עלותה הגבוהה והשכיחות הקטנה של ניתוחים אלה - מה שמוביל את חברות הביטוח להערים קשיים.
במקביל לשתי השיטות הללו, מתקיימת עבודת מחקר בלתי פוסקת לעניין. אנחנו, ברמב"ם, שותפים למחקר TBF בנושא, המתבצע במקביל בשישה מרכזים רפואיים באירופה ואחד נוסף בארה"ב. 24 חולים כבר הושתלו בהצלחה, עם תוצאות טובות מאוד.

עד כה, לא הושגה תמימות דעים לגבי היעילות של סוגי השתלים הסחוסיים השונים (תורבתו במעבדה, או עצמוניים); ועשרות מעבדות ברחבי העולם עוסקות בשאיפה לייצר סחוס טבעי ואיכותי, הקרוב ככל שניתן לסחוס ההיאליני הטבעי.

כיצד מתבצעת השתלת סחוס עצמונית, הלכה למעשה?

השלב הראשון: ביצוע ארתרוסקופיה אבחנתית - לשם אבחון הנגע. מתבצע ניקוי של הברך, שיוף הנגע הסחוסי ואמדנו, ולקיחת ביופסיה של הסחוס. הדגימות נשלחות למעבדות ספציפיות בעולם (דנמרק, צרפת, או הולנד לפי שיטת וסוג ההשתלה), בהתאם לצורך הספציפי. במעבדה מגדלים תרביות של תאי סחוס אלה, על גבי מצעים ביולוגיים מיוחדים - ובסוף התהליך, מתקבלים עשרות מיליוני תאים, אשר זהים לחלוטין לתאים שנלקחו בביופסיה.

השלב השני של הניתוח: מתבצע 6-8 שבועות לאחר הארתרוסקופיה, מיד עם קבלת התרביות מהמעבדה. לרוב מבוצעת ארטוטומיה קטנה של הברך (חתך קטן), ולעתים ארתרוסקופיה. בניתוח זה, מנקים את הנגע הסחוסי, עד לקבלת גבולות סחוס ברורים ויציבים, כאשר מיטת הנגע היא העצם התת סחוסית. מבצעים מדידה של קוטר הנגע ועומקו. ממברנות תאי הסחוס שתורבתו מותאמות לגודל הנגע ומודבקות למיטת הנגע בעזרת דבק ביולוגי. הממברנה מודבקת לתוך הנגע, ובכך תתאפשר צמיחה של תאי הסחוס והתרבותם, ללא דחייה של הגוף. שלב זה מתבצע בהרדמה כללית, ונמשך עד שעתיים בממוצע (בהתאם לגודל הנגע ולמיומנות המנתח).

ככל שהשיטות מתקדמות יותר, כך שיעור רקמת הסחוס ההיאיליני (הטבעי) גדול יותר, משיעור הסחוס הדלקתי.

מהו זמן ההחלמה והשיקום?

לאחר אשפוז של יום או יומיים, משתחררים הביתה (אם אכן אין סיבוכים ומצב הברך תקין). תכנית השיקום מותאמת לחולה, לגודל הנגע הסחוסי ולמיקומו בגוף.

לרוב, מקובל לאסור דריכה על הרגל במשך 6 שבועות, ברציפות.

מיד לאחר הניתוח, הברך נתונה במגן צירים ישר. החולה מתחיל טיפול פיזיותרפיה אינטנסיבי, כעבור מספר ימים, לשימור כוח שרירי הירך המיישרים והמכופפים, ובהדרגה מתאפשר גם כיפוף של הברך, כדי למנוע נוקשות. במשך כל תקופה זו, החולה נעזר בקביים. בתום תקופת השיקום, אמורה להיות לחולה יכולת הליכה (עם או בלי קב) וכן יכולת כיפוף מלא של הברך. ניתן להיעזר בנוגדי כאב ובמידת הצורך גם בנוגדי דלקת (דוגמת אתופן או ארקוקסיה), להורדת הנפיחות. במקרים בהם הנגע הסחוסי הינו קטן, צפוי זמן החלמה ושיקום קצר יותר.

ברוב המקרים, לאחר כחודשיים, ניתן לשוב לשגרת היומיום, ללא פעילות ספורטיבית. כעבור חודש נוסף, ניתן להתחיל לבצע הליכות קצרות. כעבור ארבעה חודשים ניתן לחזור לפעילות ספורט המשלבת ריצה וקפיצה. כעבור שישה חודשים, תתאפשר חזרה לפעילות ספורט קלה יחסית, ובהמשך יתאפשר ספורט מגע דוגמת כדורגל.

מהם הסיבוכים הנלווים להשתלת סחוס?

להשתלת סחוס יכולים להיות סיבוכים הנלווים בכל שלבי ההליך הניתוחי. קיימת סכנה היא שהשתל לא יידבק היטב למיטת הסחוס, או שנוצרת עצם מסביב לשתל. סיבוך זה נפוץ יותר כאשר ההשתלה מתבצעת בשיטת ACI, והרבה פחות בשיטות MACI ו- AMIC.

סיבוכים נוספים: נוקשות של הברך, הגבלה בטווח התנועות. בגלל השיקום הארוך, עלולים להיווצר קרישי דם בשוקיים, וקיים סיכון קטן לזיהומים.

לסיכום: הטיפול בבעיות סחוס הוא אחד הטיפולים המאתגרים ביותר באורתופדיה. על אף המחקר הענף בתחום, עדיין לא התקבלו תוצאות מיטביות, מבחינת יצירת סחוס המדמה את הסחוס הטבעי, בצורה מושלמת. יש לקוות כי משרד הבריאות יאשר לרופאים העוסקים בתחום לנתח בשיטות החדשניות להשתלת סחוס, בשאיפה לאפשר חזרה מהירה של ספורטאים לשגרת האימונים - וגם במטרה למנוע ככל האפשר סיבוכי התפתחות שחיקת הברכיים בעתיד, דבר אשר ישפר את איכות חיי הנפגעים ויחסוך סבל רב לחולים ומשאבים רבים למערכת הבריאות.

הצגת מקרה:

ילד בן 19 שנים, נפל מסולם שבוע לפני הבדיקה ונחבל בברך שמאל. בבדיקתו: נפיחות ניכרת של הברך, קושי רב בכל התנועות, חסר יישור 10 מעלות, כיפוף 80 מעלות.

בבדיקת MRI לאחר כשבועיים, נראה נגע סחוסי גדול של LFC.
בשלב הראשון בוצעה ארטרוסקופיה לניקוי הברך. הנגע נמצא תופס מרבית LFC, מגיע לעצם התת-סחוסית, ולא ניתן לבצע רדוקציה וקיבוע. נלקחו תרביות מהסחוס הקרוע ומהטרוכלאה.
לאחר חודשיים בוצעה השתלת סחוס, בחתך פתוח של הברך, לפי השלבים הבאים:

1. גילוי וסימון הנגע הסחוסי.
2. ניקוי, מדידה והכנת הנגע להשתלה.
3. הכנת שתל הסחוס, לפי מדידה על גבי נייר אלומיניום.
4. הדבקת שתל הסחוס עם דבק ביולוגי, וידוא הדבקה טובה, וביצוע סבב של יישור-כיפוף הברך, על מנת לוודא כי השתל דבוק במקומו וכי אין חיכוך.

נכון להיום, לאחר 6 שנות מעקב- החולה ללא כאבים בברך, טווח התנועות מלא. חזר לעבוד בשיפוצים, ללא כל תלונה או הגבלה תפקודית בברך שמאל.

ד"ר פאלח מאזן הינו מומחה לכירורגיה אורתופדית ולפציעות ספורט ברכיים, ובעל ניסיון רב בטיפול בבעיות ברכיים וחבלות ספורט במרכז הרפואי רמב"ם, חיפה.

סייעה בהכנת הכתבה מארי-רוז גוטמן, כתבת zap doctors.