כאבי גב תחתון: מתי לנתח?

כאבי גב תחתון נחשבים לאחת התלונות השכיחות באוכלוסייה הצעירה והמבוגרת כאחד. המקור המרכזי לכאבי הגב בגילאים הצעירים הינו מתיחה של שרירי הגב או מתיחה ופגיעה ברצועות המחברות את המפרקים הבין חולייתיים בעמוד השדרה. המקור השני בשכיחותו: בקע דיסקאלי. בגיל מבוגר, הסיבה השכיחה ביותר לכאבי הגב הינה שינויים ניווניים בין חולייתיים; ובמקום השני בגיל מבוגר, כאבים הנובעים מבקע דיסקאלי. סיבות נוספות לכאבי גב בגיל המבוגר יכולות להיות היצרות תעלת השדרה או שברים פתולוגיים בחוליות, הנובעים מירידה בצפיפות העצם.

מהם הסוגים הנפוצים של כאבי גב תחתון?

בכל הקשור לאבחון - ובעיקר להתאמת הטיפול המתאים - נהוג לחלק את כאבי הגב התחתון לשתי קבוצות עיקריות: כאבים שמקורם מכני; וכאבים שמקורם עצבי. לכל אחד ממקורות הכאב האלה - יש תסמינים שונים וגישה טיפולית שונה.

על פי רוב, כאב הגב התחתון שמקורו מכני - קשור למתיחה של שריר או רצועה או בגירוי של המפרקים הבין חולייתיים. בכאב גב שמקורו עצבי, סיבת הכאב הינה הלחץ המכני עצמו - הנוצר על אחד העצבים, היוצא ממח השדרה; או התהליך הדלקתי סביב אותו עצב, הנוצר בעקבות הלחץ הקיים על העצב.

מהם הגורמים לכאב גב שמקורו מכני?

הגורם השכיח ביותר לכאבי גב תחתון שמקורם מכני הוא הכאב הנגרם לאדם, לאחר שהתכופף להרים דבר מה - ועקב ההרמה, הוא מתח שריר או רצועה. בקטגוריה זו נופלים כאבי הגב התחתון הנגרמים מתאונה, חבלה או כל טראומה אחרת. גורם שכיח נוסף לכאב גב מכני הינו תופעות ניווניות שונות, במפרקים שבין חוליות עמוד השדרה. תהליכים אלה נקראים שינויים ספונדילוטיים - והם מתפתחים החל מגיל העמידה. שינוי ניווני נוסף, שאינו ממקור שדרתי, אך מחקה כאב זה - הינו כאב שמקורו במפרק שבין האגן ועמוד השדרה המתני (מפרק סקרואיליאקי), הגורם לכאב באזור העכוז.

כאבים מכניים עלולים להיווצר גם כתוצאה מבעיה מולדת, כמו עקמת בעמוד השדרה שהתפתחה בילדות - ולא גרמה לכאב; אך בגיל מבוגר, עקב העמדה המכנית הבלתי תקינה של עמוד השדרה ובעקבותיה יצירת עומסים מכניים לא תקינים - נוצרים שינויים שחיקתיים, בין החוליות, הגורמים לכאבים בגב תחתון.

מהם הגורמים לכאב גב תחתון, שמקורו עצבי?

כאב גב שמקורו עצבי נובע מלחץ המופעל על עצב היוצא ממח השדרה. לחץ זה יוצר תהליך דלקתי, עם בצקת סביב שורש העצבים - וכתוצאה מכך מופיע כאב, שמקורו גם דלקתי וגם עקב הלחץ המכני. הסיבה העיקרית להיווצרות לחץ על שורש עצבים, הינה לחץ הבא מהדיסק הבין חולייתי.

מה ההבדל בין פריצת דיסק לבין בלט דיסק?

הדיסק הינו חומר ג'לטינוזי, הנמצא בין החוליות - ותחום ע"י רצועה הנקראת אנולוס פיברוזוס. ניתן לדמות את הדיסק לבלון זעיר, המלא נוזל בלחץ; הדיסק נמצא בין גופי החוליות - ותפקידו לשמש כבולם זעזועים וכן לאפשר את התנועתיות הקיימת בין החוליות. כאשר הרצועה התוחמת את הדיסק הבין חולייתי נחלשת באזור מסויים, הדיסק יכול להתבלט ממקומו.

כאשר התבלטות זו לוחצת על שורש עצבים, עלול להיווצר גירוי עצבי עם כאב המוקרן לעכוז או לכיוון הגפה התחתונה. על פי רוב, לבלט הדיסקאלי משמעות קלינית פחותה - ואם אינו מפעיל לחץ גדול או רק נוגע בשורש העצבים, ניתן יהיה להתגבר על הכאב בעזרת טיפול שמרני. פריצת דיסק או בקע דיסקאלי - הינו מצב בו נוצר פתח ברצועה התוחמת את הדיסק ואז החומר הג'לטינוזי, הכלוא בין גופי החוליות, פורץ החוצה ונוגע בשורש העצבים. במקרה זה, הדיסק שפרץ עלול "לטפס" כלפי מעלה או "לזלוג" כלפי מטה. הדיסק הפרוץ גורם לתהליך דלקתי סביב שורש העצבים, עם בצקת אשר גם היא - מצידה - יוצרת לחץ נוסף. תהליכים אלה גורמים לכאב המקרין בדרך כלל לכיוון הגפה התחתונה, באותו צד בו שורש העצבים נלחץ.

האם קיימות סיבות נוספות לכאבי גב תחתון?

קיימים גורמים נדירים יותר לכאבי גב תחתון, כגון: גידולים ראשוניים בחוליות מותניות או תהליכים גרורתיים בחוליות, בשל מחלה ממארת. יכולים להיות תהליכים זיהומיים בחוליות מותניות (אוסטאומיאליטיס). ייתכנו גם מחלות אוטואימוניות (בהן הגוף יוצר נוגדנים נגד עצמו), הגורמות לתהליכים דלקתיים בין החוליות, כגון: ספונדיליטיס אנקילוטית
(מחלת בכטרב).

האם יש כאבי גב תחתון שמקורם משולב?

לעיתים, כאשר מופיעים שינויים ספונדילוטיים קשים, עם התעבות של המפרקים שבין החוליות - גורמת התעבות זו להיצרות גרמית של תעלת השדרה, בה עובר מח השדרה. כאשר מתלווים למצב זה גם התבלטות כלפי תעלת השדרה של הדיסקים הבין חוליים; וכאשר קיימת התעבות של רצועות התוחמות את תעלת השדרה מבפנים, נוצר מצב של היצרות תעלת השדרה. במקרה זה, יופיעו תסמינים של כאבים המקרינים לגפיים תחתונות בעת הליכה - ומוקלים בישיבה. לעיתים, גם כאבים בעת עמידה או שכיבה אפרקדן. כאבים אלה יכולים לחקות כאבים הנובעים מהפרעה בכלי הדם. לכן, יש לבדוק היטב את המטופל, כדי לבצע את האבחנה המדויקת.

כיצד מאבחנים את מקור כאב הגב?

האבחון וזיהוי מקור כאב הגב התחתון נעשה באמצעות בדיקה קלינית של המטופל וכן בעזרת בדיקות הדמיה. במקרים בהם מדובר בכאב גב ממקור מכני, הכאב יתרכז באזור הגב בלבד, בעוד שבמקרים בהם מקור הכאב הינו עצבי, הכאב יוקרן בדרך כלל גם לגפה תחתונה המעוצבבת ע"י שורש העצבים אשר נלחץ.

לכאב גב שמקורו עצבי, מלווים בדרך כלל סימנים עצביים (נוירולוגיים). סימנים אלה כוללים ירידה תחושתית בגפה, אשר מתאימה לעצבוב המגיע משורש העצבים אשר נפגע.
יכולה להיות ירידה בכוח של חלק מהשרירים באותה גפה, המעוצבבים מוטורית ע"י אותו עצב שנלחץ . יכולה להיות ירידה בהחזר (רפלקס) באותה גפה, כתוצאה מהנזק העצבי.

אם נמצא בבדיקה הגופנית ממצא נוירולוגי, יש לבצע בדיקת הדמיה - לאבחן את מידת הלחץ הקיימת על העצב ואת מיקומו המדוייק. בדיקת הדמיה זו הינן בדיקות CT נוירולוגי או MRI.

מהם הטיפולים העומדים לרשות הרופא, במקרים של כאבי גב תחתון?

מטרת הטיפול בכאבי גב תחתון היא הפחתת הכאב באמצעים שונים - והחזרת המטופל לתפקוד רגיל. בכאבי גב שמקורם מכני, הטיפול השכיח הוא מנוחה, בשילוב מתן תרופות נוגדות דלקת, שמטרתן הורדת התהליך הדלקתי, שנוצר עקב הגירוי המכני - ובכך להפחית את הכאב. בנוסף לטיפול התרופתי, ניתן לתת גם טיפול פיזיותרפי.

מטרת הטיפול הפיזיותרפי הינה להניע את עמוד השדרה, לרווח בין החוליות ולשחרר את הלחץ הקיים על העצב. ניתן להיעזר גם ברפואה משלימה, הכוללת טיפולים כירופרקטיים, בהם מבוצעת הנעה פסיבית של עמוד שדרה, בצורה חדה יחסית.

טיפולים אפשריים נוספים הינם טיפולי שיאצו וטווינה, שגם להם יש מקום בשחרור הספאזם השרירי הנוצר בעקבות כאבי הגב. כאב כזה, שכאמור יכול לנבוע ממתיחת שריר, רצועה או משינויים שחיקתיים שבין החוליות - יכול להיות אקוטי וחריף או להפוך לכרוני.

כל עוד מקורו של הכאב אינו עצבי, הכאב יחלוף בתקופה קצרה יחסית של טיפול. כל הנאמר כאן לגבי הטיפול בכאב ממקור מכני - נכון גם בנוגע לטיפול בכאב ממקור עצבי, אלא שכאן חייבים להשאיר את המטופל במעקב - ולראות שאין התקדמות של הממצאים הנוירולוגיים.

במקרים בהם יש כאב גב, עקב לחץ שורשי עצבי שאינו חולף עם טיפול שמרני, ניתן לבצע הזרקה אפידורלית. בהזרקה זו, מחדירים חומרים נוגדי דלקת ממשפחת הסטרואידים לחלל האפידורלי, או מזריקים את החומרים נוגדי הדלקת תחת שיקוף - סביב שורש העצבים הפגוע (הזרקה פורמינלית). פעולה זו נעשית בהרדמה מקומית ע"י רופאים מרדימים.

האם ישנם מקרים בהם כאבי הגב התחתון דורשים התערבות ניתוחית?

ישנן הוראות חד משמעיות וברורות - מתי נדרשת התערבות ניתוחית; וגם אז, רק לאחר שברור באופן ודאי כי הטיפול השמרני אינו מועיל, לאורך תקופה משמעותית - הנמשכת בין חודשיים לשנה.

האינדיקציות לצורך בניתוח כוללות התגברות והידרדרות בסימנים הנוירולוגיים השונים. כך, למשל: שיתוק עצבי שאינו מתאושש - ורק מחמיר. כאבים בלתי נסבלים שאינם חולפים, אלא מחריפים - ואינם מגיבים לטיפול השמרני. שני אלה מגבילים את המטופל לאורך זמן, פוגעים באיכות חייו וביכולתו לתפקד באופן משמעותי ועשויים להצביע על הצורך בהתערבות ניתוחית.

מהי השפעת הניתוח?

במהלך הניתוח, המבוצע בהרדמה מלאה, מבוצעת דיסקטומיה - כלומר: כריתה של הדיסק הבין חולייתי; בכך, מרחיקים את מקור הלחץ משורש העצבים - פעולה הגורמת להפחתת הכאב.

למרות הנאמר, חשוב לדעת כי ברוב המקרים התוצאה לטווח ארוך תהיה דומה, בין אם נוקטים בגישה ניתוחית ובין אם ממשיכים בטיפול השמרני, לאורך תקופה ארוכה יותר. יחד עם זאת, בעקבות הניתוח - ההחלמה והשיפור במצב יותר מהירים; והשיפור באיכות חייו של המנותח מיידי.

מהם הסיכונים בניתוח?

כמו בכל התערבות ניתוחית, גם ניתוחי דיסק כרוכים בסיכון ניתוחי. יכולים להיות סיבוכים הנובעים מההרדמה עצמה; סיבוכים הנובעים מפקקת של הוורידים העמוקים, בגפיים התחתונות; תהליך זיהומי באזור הניתוח; דימומים באזור הניתוח; דליפה של נוזל חוט שדרה מאזור הניתוח; החמרה של הפגיעה העצבית השורשית או אי שליטה בסוגרים. אחוז הסיבוכים הכללי, בניתוחי דיסקוטומיות נמוך - בין 1.4% ל-3.9%.

לסיכום: למניעה יש מקום מרכזי בטיפול בכאבי גב תחתון. כך, למשל: לימוד של הרמת משאות נכונה, בה לא משתמשים בשרירי הגב כמנוף, אלא משתמשים ביישור הברך להרמת המשא - כפי שמרים משקלות דוחק משקל. יש להקפיד על התכופפות נכונה, בעזרת כיפוף הברכיים. חיזוק של שרירי גב ובטן, ישיבה נכונה בעת העבודה, על כיסא מתאים - תוך יצירת סביבת עבודה ארגונומית, המותאמת לעובד. כל אלה מהווים גורמים משמעותיים המסייעים למניעה של בעיות עתידיות בגב התחתון.

ד"ר ראובן פרבר הוא מומחה לכירורגיה אורתופדית.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב Zap Doctors.