ביטוח סיעודי: לנצח את שיטת מצליח

אחת הבעיות הגדולות בביטוח נמצאת בתחום הביטוח הסיעודי. מבוטחים רבים של קופות החולים מבוטחים בפוליסה לביטוח סיעודי, אך רבים אינם מודעים לכך, או לא זוכרים זאת. מאחר שמדובר בפרמיה חודשית נמוכה, נוהגות חברות הביטוח לדחות תביעות רבות ומוצדקות למימוש פוליסת סיעוד ובמקרים רבים דוחות את התביעה על הסף מתוך תקווה וידיעה שרבים מהמבוטחים לא יוכלו או לא ירצו להילחם בהן.

ואכן, למרבה הצער, רבים מהמבוטחים מרימים ידיים, לאחר שניסו להיאבק בכוחות עצמם בחברות הביטוח ללא הצלחה. הם מפסידים עשרות ואף מאות אלפי שקלים שיכלו לקבל מחברת הביטוח שדחתה אותם, לרוב שלא בצדק.

במרבית המקרים בהם מבוטח מתעקש ונלחם בחברת הביטוח בזירה המשפטית, הוא מצליח לקבל כספים בהליך משפטי מהיר יחסית. זאת, משום שנימוקי דחייה רבים אינם מעוגנים בחוק ובכללי הביטוח. כאשר חברת הביטוח מבינה כי ניסיונה לחמוק מחובתה לשלם את תשלומי הסיעוד נחשף, היא מוותרת ומשלמת למבוטח את המגיע לו.

התירוצים השכיחים בעטיים דוחות חברות הביטוח את התביעות הסיעודיות, הן בפוליסות הקבוצתיות של קופות חולים והן בפוליסות הפרטיות, הם "אי גילוי מצב קיים בזמן ההצטרפות לביטוח הסיעודי" וקביעות שטחיות של רופאים שבודקים את המבוטח מטעם חברת הביטוח, לפיהן המבוטח אינו עומד כביכול בקריטריונים לקבלת פיצוי.

טענה של אי גילוי בעת הצטרפות לפוליסת הסיעוד

לפי סעיף 43 לחוק חוזה ביטוח, חברת ביטוח אינה יכולה להעלות טענה של מצב קודם, אם עברו למעלה משלוש שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח. כך למשל, קשישה שהפכה לסיעודית כ-8 שנים לאחר ההצטרפות לביטוח הסיעודי, פנתה לחברת הביטוח אך זו דחתה את תביעתה בטענה כי הקשישה לא גילתה בשלב ההצטרפות לפוליסה כי היא סובלת מבעיות נוירולוגיות. כתוצאה מכך, לא זו בלבד שהקשישה לא קיבלה שקל אחד מחברת הביטוח, אלא שגם הפוליסה שלה בוטלה עקב טענה של "אי גילוי" בעת הכניסה לחוזה הביטוח. בתביעה שהגישה, טענה הקשישה נגד חברת הביטוח כי לא היה מקום להעלות את טענת "אי הגילוי", היות שחלפו למעלה מ-3 שנים מיום הכניסה לביטוח הסיעודי ועד לקרות המקרה הסיעודי. בעקבות הגשת תביעה, הסכימה חברת הביטוח לשלם כחצי מיליון שקל.

טענה של מתן תשובות חלקיות או אי מילוי שאלון בריאות באופן מדויק ומלא

סוכן הביטוח של בתיה (שם בדוי) ערך עבורה שאלון באופן חובבני וחלקי. לאחר למעלה מ-10 שנות תשלומי פרמיות יקרות לחברת הביטוח, הגיעה יומה של בתיה להזדקק לתשלומי הסיעוד שקנתה אצל חברת הביטוח. היא פנתה למבטחת, אך זו התנערה ממנה בטענה כי בשאלון שחתמה עליו בזמנו לא היו הצהרות מלאות. כל ניסיונותיה של בתיה לשנות את החלטת המבטחת ולשכנעה לשלם לה את תשלומי הסיעוד לא הועילו, ורק כשפנתה לטיפול משפטי הוברר לה כי סוכן הביטוח שפעל בשם החברה, מילא את השאלון עבורה באופן חובבני ורשלני.

בתי המשפט נוטים לרוב לראות בעין לא יפה את צירוף אנשים מבוגרים לביטוח סיעודי, שברור כי בגיל הצטרפותם (לעיתים 70 ואף 80), שעברם הרפואי אינו נקי, אך למרות זאת "עוצמות חברות הביטוח את עיניהן", מעדיפות שלא לחטט בתיקים הרפואיים של המועמד הקשיש לביטוח, ודוחות את החיפוש הרפואי ליום בו הקשיש/ה יגישו תביעת סיעוד ויבקשו לממש את הפוליסה. בתי המשפט נוטים לראות בהתנהלות זו כחסרת תום לב, ולא לתת לה יד.

הפעלת חוקרים פרטיים כטקטיקה לחמוק מתשלום

שמעון (שם בדוי), ביטח את עצמו בפוליסת סיעוד בחרת ביטוח גדולה, והיה אמור לקבל כ-12,000 שקל לחודש בעת מצב סיעודי. כעבור מספר שנים, בהיותו בן 42 בלבד, חלה ורותק לכסא גלגלים. חברת הביטוח הכירה בו לאחר שבדקה אותו על ידי רופאים מטעמה, והודיעה לו כי הוא זכאי לתגמולי סיעוד לכל ימי חייו.

אלא שמיד לאחר מכתב ההכרה, הפעילה החברה חוקרים פרטיים שצילמו את המבוטח יושב בבית קפה וכעבור זמן קצר, שלחה החברה למבוטח מכתב דחייה בו היא מודיעה על הפסקת התשלומים, בטענה כי מצבו השתפר, על סמך מידע סמוי שקיבלה.

בתביעה שהגיש שמעון נגד חברת הביטוח, נטען כי לא סביר לטעון לשיפור מצב אחרי תקופה קצרה כל כך וכי טענה זו אינה נסמכת על תוצאות בדיקה רפואית מעודכנת, או מאוחרת לזו שהתקיימה טרם ההכרה בו כסיעודי, ולפיכך אין לקבל טענותיה אילו

בכתב ההגנה שהגישה חברת הביטוח, ניסתה החברה להעלות טענות חדשות ומגוונות כדי להצדיק את מהלכה.
שמעון, מצידו, הגיש לבית המשפט בקשה לפסילת אותן טענות חדשות בנימוק שחברת הביטוח כבולה למכתב הדחייה וכי על פי הוראות המפקח על הביטוח, היא אינה יכולה להעלות בכתב ההגנה טענות חדשות מעבר לאלה שהופיעו במכתב הדחייה.

בהבינה שהיא חסומה במרבית טענות ההגנה שלה, החליטה חברת הביטוח שלא להמשיך להתנהל בפני בית המשפט ולפנות לגישור. במסגרת הליך הגישור, קיבל המבוטח כ-1.5 מיליון שקל ובתמורה תסולק הפוליסה והוא מצידו לא יטען עוד נגד החברה.

ההתעקשות משתלמת גם כשנדמה שחברת הביטוח מפחידה ופסקנית

לפני כחצי שנה, לאחר מאבק ארוך שהתנהל גם בתקשורת, הואילה חברת הביטוח "דקלה" לשלם לנכה כבת 73 המרותקת לכסא גלגלים את מלוא הפוליסה הסיעודית, לאחר שניסתה להתנער ממנה למרות קביעות הביטוח הלאומי לפיהן היא סיעודית וסובלת מנכות של למעלה מ-150%. "דקלה" טענה, כי חרף קביעת המוסד לביטוח לאומי לפיה הקשישה סיעודית, רופא מטעמה סבור שאין זה המצב, ושבעצם הקשישה אינה סיעודית ולא איבדה יכולת לבצע את פעולות היומיום המוגדרים כ"מצב סיעודי" על פי הפוליסה.

הקשישה הגישה תביעה לבית משפט השלום בתל אביב ובעקבות הגשתה הבינה "דקלה" שניסיונה לחמוק מחובת התשלום לקשישה על פי מצב בריאותה הברור, לא הצליח והקשישה קבלה כמעט את מלוא כספה.

הכותבת מתמחה בדיני נזיקין וביטוח

בואו לדבר על זה בפורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד.