החלפת מפרק ירך בגישה קדמית

מפרקי הירכיים הם המפרקים העיקריים התומכים ביציבה התקינה שלנו. המפרק מורכב משני מבנים עיקריים: ראש הירך והאצטבולום (מרחשת).

שני החלקים הנ"ל עטופים בסחוס, המאפשר את התנועה התקינה של המפרק. כאשר הסחוס נשחק - כתוצאה מטיפולים רפואיים, פציעות או תהליכים ניווניים טבעיים, הקשורים לתהליכי ההזדקנות - העצמות קרבות זו לזו; והחיכוך ביניהן גורם לשחיקה של מפרק הירך, להגבלה של התנועתיות ולכאבים. במקרים שבהם הטיפולים השמרניים אינם מקלים על הכאבים ואינם משפרים את תפקוד המפרק, יש צורך לבצע ניתוח להחלפת מפרק הירך.

באיזה גישות ניתן לבצע ניתוח להחלפת מפרק הירך?

עד לעשור האחרון, נהוג היה לבצע באופן "מסורתי" ניתוחים להחלפת מפרק הירך, באחת משתי גישות: הגישה האחורית; והגישה הלטראלית (הצידית). בגישה הצידית, מנתקים חלק מהשרירים המרחיקים - כדי לקבל גישה למפרק, כאשר המנותח שוכב על צידו; ולאחר החלפת המפרק, תופרים את השרירים מחדש. בגישה האחורית, מגיעים למפרק מאחורי השרירים המרחיקים, מבלי לנתקם, אך יש צורך לנתק את השרירים המסובבים החיצוניים ואת קופסית המפרק בחלקה האחורי.

שתי הגישות מביאות לתוצאות משביעות רצון, אך שתיהן כרוכות בסיבוכים מסוימים. למשל: בגישה האחורית, יש סיכוי להתפתחות צליעה לאחר הניתוח. סיבוך זה הוא תוצאה של חולשת השרירים המרחיקים, נזק ישיר לשרירים או נזק לאחד העצבים, האחראים על ההפעלה של השרירים. שכיחות סיבוך זה הינה עד 10%. המשמעות היא כי עד 10% מהמנותחים יסבלו מצליעה לאחר הניתוח.

סיבוך זה אינו רלוונטי לניתוחי החלפת מפרק הירך, המבוצעים בגישה האחורית, שכן בגישה זו אין צורך לנתק את השרירים המרחיקים, החשובים ליציבה התקינה שלנו. יחד עם זאת, ניתוק קופסית המפרק והשרירים המסובבים החיצוניים, מגדיל את הסיכון לפריקה של המפרק.

הפריקה באה לידי ביטוי ביציאה של ראש הירך מהאצטבולום; או - במילים פשוטות: באובדן המגע בין שני חלקי המפרק. במקרים בהם יש פריקות חוזרות, גדל הסיכוי לכך שהמנותח יצטרך לעבור ניתוח נוסף בעתיד.

הגישה החדשה, שצברה פופולריות במהלך העשור האחרון, היא הגישה הקדמית. בניתוח המבוצע בגישה הקדמית, אין צורך לנתק או לחתוך שרירים, כדי להגיע למפרק. לכן, יציבות המפרק טובה יותר לעומת הגישה האחורית ומשך ההחלמה קצר יותר בעיקר בהשוואה לגישה הצידית, מאחר שאין צורך לנתק את השרירים המרחיקים, המתפקדים כ"מנוע" העיקרי של המפרק.

מהם החסרונות של הגישה הקדמית?

החיסרון המרכזי של ניתוחים להחלפת מפרק הירך בגישה הקדמית הוא שכיחות מוגברת של שברים, בעקר כאשר המנתח לא מנוסה מספיק בגישה זו. הכוונה היא לכך שעד שהמנתח יוכל לבצע את הניתוח בצורה טובה עם סיכון מינימלי לסיבוכים, עליו לבצע את הניתוח למעלה מ-100 פעמים בגישה זו.

מי לא יכול לעבור ניתוח להחלפת מפרק הירך, בגישה קדמית?

למרבה הצער, לא לכל מועמד לניתוח להחלפת מפרק הירך, מומלץ לעבור ניתוח בגישה הקדמית.
זאת, מכיוון שישנן מספר התוויות נגד שחשוב להכיר. כך, לדוגמה: חולים הסובלים ממחלה שגרמה לעיוותים אנטומיים קשים של המפרק - לרוב יופנו לניתוח להחלפת מפרק הירך בגישה הצידית או האחורית ולא בגישה הקדמית.

בנוסף, אנשים הסובלים מהשמנת יתר חולנית (BMI>35), יצטרכו להגיע למשקל תקין לפני הניתוח. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שעיוות אנטומי של המפרק והשמנת יתר משמעותית, מגדילים את הסיכון לסיבוכים - במהלך הניתוח ואחריו (כאשר הניתוח מבוצע בגישה הקדמית). כמו כן, על פי רוב, הניתוח לא יבוצע בגישה הקדמית כשמדובר בניתוח חוזר; כלומר: במנותח שכבר עבר ניתוח להחלפת מפרק הירך בעבר.

מהם היתרונות של הגישה הקדמית?

כל ניתוח, באשר הוא - כרוך בנטילת סיכון. יחד עם זאת, כל עוד הניתוח מבוצע בידיים מיומנות ועל ידי מנתח בעל ניסיון מתאים, הרי שאין ספק שהגישה הקדמית הינה גישה הכרוכה בנטילת סיכון מינימלי.

כך, לדוגמה: אחד הסיבוכים של ניתוחי החלפת מפרק הירך, המבוצעים בגישה האחורית, הוא פגיעה בעצב הסכיאטי (עצב השת). סיבוך זה מתרחש ב-2%-1% מהמנותחים ומוביל לחוסר יכולת ליישר את כף הרגל והקרסול (Drop Foot). במקרים שבהם סיבוך זה אכן מתרחש, בדרך כלל לא ניתן יהיה להשיב את המצב לקדמותו.

לעומת זאת, בניתוחי החלפת מפרק הירך, המבוצעים בגישה הצידית, ישנו סיכון לפגיעה בעצב הגלוטאלי העליון, השולט על השרירים המרחיקים, הבאה לידי ביטוי בצליעה. פגיעה בעצב זה אמנם פחות חמורה מפגיעה בעצב הסכיאטי, אך היא מתרחשת בשכיחות גבוהה יותר; ובנוסף, היא לא חולפת - באף לא אחד מהמקרים. גם בניתוח המבוצע בגישה הקדמית, ישנו סיכון לפגיעה עצבית, בדגש על העצב הפמורלי, האחראי על יישור הברך. מדובר בפגיעה קשה יחסית, המתרחשת בקרב 2%-1% מהמנותחים. עם זאת, בניגוד לנזקים האחרים שהוזכרו לעיל - הפגיעה בעצב הפמורלי היא פגיעה שנוטה לחלוף תוך מספר חודשים.

יתרון חשוב נוסף, העומד לצד הגישה הקדמית: למנתח יש שליטה טובה יותר על אורך הרגליים של המנותח. בניגוד לניתוחים בגישה האחורית ובגישה הצידית, המבוצעים בזמן שהמנותח שוכב על הצד, ניתוחים בגישה הקדמית מבוצעים כשהמנותח שוכב על גבו; ולכן הסיכוי לצליעה הנובעת מהפרש אורך רגליים נמוך יותר. מעבר לכל אלה, משך ההחלמה לאחר ניתוחים המבוצעים בגישה הקדמית קצר יותר בצורה משמעותית; ובנוסף, במהלך השיקום לאחר הניתוח, מרבית המנותחים לא צריכים לעבור טיפולי פיזיותרפיה יומיומיים.

כיצד אפשר לדעת איזה ניתוח מתאים למטופל - מבין השלושה?

כפי שניתן להבין, לכל אחת מהגישות שהוזכרו לעיל, יש יתרונות וחסרונות מסוימים; לא כל גישה מתאימה לכל המועמדים. אי לכך, יש חשיבות עליונה להתאים את הניתוח למטופל - באופן אישי. כאשר מתאימים את הניתוח הרלוונטי למטופל, יש לקחת בחשבון את הנתונים האישיים שלו, את מצב המפרק, את רמת המיומנות של המנתח בביצוע הניתוחים השונים ועוד.

יש לציין כי כל עוד הניתוח עבר בהצלחה וללא סיבוכים, הרי שלטווח הארוך אין הבדל מבחינת שביעות הרצון של המטופלים, בין הניתוחים השונים: כולם מספקים תוצאות איכותיות ומסוגלים להחזיר את התפקוד ולהעלים את הכאבים. יחד עם זאת, כפי שציינו, בחודש וחצי לאחר הניתוח, המטופלים שעברו ניתוח בגישה הקדמית הם שבעי הרצון ביותר, משום שתקופת השיקום קלה יותר באופן משמעותי, בהשוואה לשתי הגישות האחרות.

לסיכום: בעשור האחרון, התגבשה שיטה חדשה לביצוע ניתוחים להחלפת מפרק הירך, שבה מגיעים למפרק הפגוע בגישה קדמית. מדובר בגישה הטומנת בחובה לא מעט יתרונות, יחסית לגישות המסורתיות. בעיקר מדובר בתקופת שיקום קלה יותר. יחד עם זאת, הניתוחים המבוצעים בגישה קדמית אינם מתאימים לכל המטופלים - ונכון להיום, לא כל המנתחים מחזיקים במיומנות המספקת, כדי לבצע אותם בהצלחה. לאור כל האמור לעיל, אם אתם מועמדים לניתוח להחלפת מפרק הירך - טוב תעשו אם תתייעצו עם הרופא שלכם, לגבי הגישה המועדפת עליו לביצוע הניתוח.

ד"ר שניר הלר הוא רופא בכיר במחלקה לאורתופדיה, בית החולים "בילינסון" (מרכז רפואי "רבין").

סייע בהכנת הכתבה: עודד פשטצקי, כתב Zap Doctors.