החלפת מפרקים בגיל צעיר: מדריך

עד לפני שני עשורים, נמנעו המנתחים האורתופדים מביצוע ניתוחי החלפות מפרקים, במטופלים מתחת לגיל 60. הסיבה המרכזית לכך הייתה העמידות הנמוכה יחסית של המשתלים: עד לפני כשני עשורים, המשתל הממוצע יכול היה להחזיק מעמד בין עשור - לשניים בממוצע.

לכן, לדוגמה: כאשר היו משתילים מפרק מלאכותי במטופל בן 50 - היה עליו לעבור ניתוח נוסף, טרם הגיע לגיל 70. הניתוחים החוזרים הביאו לתוצאות פחות טובות באופן משמעותי. לכן, ההמלצה הגורפת הייתה להמתין עם הניתוח, לפחות עד שהמטופל הגיע לעשור השביעי לחייו.

כיצד טיפלו בעבר במטופלים צעירים שנזקקו להשתלת מפרק?

מאחר שכמעט לא בוצעו ניתוחים להחלפת מפרק הברך וניתוחים להחלפת מפרק הירך באנשים צעירים - נותרה קבוצה גדולה של מטופלים שנמצאו בבעיה. הפתרון שסופק להם היה ניתוח לקיבוע המפרק. הקיבוע אמנם לא פתר את בעיית התפקוד, אך המטופלים לפחות נהנו משיפור משמעותי בדרגת הכאבים.

החיסרון המרכזי של טיפולי הקיבוע, מעבר למוגבלות בתנועה, בא לידי ביטוי בכך שהעומס שהוסר מהמפרק - הופעל על מפרקים אחרים. כתוצאה מכך, המטופלים סבלו משחיקה מואצת של מפרקים נוספים. כל האמור לעיל - השתנה באופן דרסטי בשנים האחרונות.

מהן פריצות הדרך הטכנולוגיות שהובילו לשינוי בגישה?

כיום, כבר מקובל מאוד לבצע ניתוחים להחלפות מפרקים, במטופלים שטרם הגיעו לעשור השביעי לחייהם. למעשה, במקרים מסוימים ניתן לבצע ניתוחי החלפות מפרקים במטופלים לפני העשור השלישי לחייהם. הגורם המרכזי שהוביל לשינוי המגמה הינו השוני בין המפרקים המודרניים, למפרקים שנעשה בהם שימוש בעבר, תוך דגש על החלקים הנשחקים של המפרק המלאכותי.

בעולם המשתלים התרחשו מספר פריצות דרך, בעיקר בתחום הנדסת החומרים. פריצות דרך אלה גרמו לכך שהפוליאתילן הקשיח המודרני הוא בעל עמידות גבוהה במיוחד, בפני שחיקה - ויכול להחזיק מעמד עשרות שנים: יותר מ-80% מהמשתלים יחזיקו מעמד לפחות רבע מאה, בשל קצב השחיקה האיטי שלהם.

המשתלים המודרניים, שעוביים כחמישה מ"מ, נשחקים בקצב של כ-0.03 מ"מ לשנה; בעוד שהמשתלים מהדור הישן נשחקו בקצב של כ-0.3 מ"מ בשנה. מעבר לכך, ניתן כיום לבצע החלפה של חלקי הפלסטיק הניידים בלבד בניתוח פשוט יחסית, מבלי לבצע החלפה מלאה של המפרק.

כיצד השוני בקהל המועמדים לניתוח השפיע על שינוי המגמה?

מעבר להתפתחויות הטכנולוגיות, חשוב לציין כי בימינו יש יותר ויותר צעירים הזקוקים להשתלות מפרקים, בין היתר בשל טיפולים רפואיים שונים (כגון: תרופות נגד דחיית איברים, במושתלי איברים או כימותרפיה - שנמצאים בשימוש נרחב יותר, משהיו בעבר בקרב צעירים).

טיפולים אלה עשויים להוביל בחלק מהמקרים להרס של מפרק הירך או מפרק הברך - ולהוליד את הצורך בניתוח להחלפת המפרק הפגוע, בגיל צעיר מאוד. כמו כן, הצעירים בעידן הנוכחי כבר אינם מוכנים לוותר במהירות על איכות החיים שלהם. הם שואפים להגיע לפעילות מקסימלית בכל שלבי החיים - ולא מעוניינים לדחות את הניתוח לשלב מתקדם בחייהם.

מה מוליד את הצורך בניתוח להחלפת מפרק הברך או הירך בצעירים?

נכון להיום, יש מגוון רחב של גורמים שעשויים להביא מטופל צעיר למצב בו הוא נאלץ לעבור ניתוח להחלפת המפרק הפגוע. הזכרנו כי חלק מהגורמים הינם טיפולים תרופתיים (למשל: טיפולים הניתנים לחולים אונקולוגים ולמושתלי איברים).

בנוסף, מדובר בשורה ארוכה של גורמים נוספים. בין השאר, הכוונה היא לחולי דלקת מפרקים שגרונית, מטופלים הסובלים ממחלה מולדת של הירך (חוסר התפתחות של הירך) או מטופלים שסובלים ממחלת ילדות של הירך. בנוסף, במקרים מסוימים, לא מדובר בתוצאה של מחלה או טיפול רפואי - אלא דווקא בתוצאה של חבלה טראומטית. כך, לדוגמה: ניתן לראות מנותחים שסבלו מנזקים חמורים במפרק בעקבות תאונת דרכים שעברו, בעקבות פציעת ספורט או בעקבות נפילה מגובה רב.

באיזה שלב צריך אדם צעיר לעבור ניתוח להחלפת מפרק הברך או הירך?

האלמנט המרכזי שמכתיב את תזמון הניתוח הוא הכאבים: עלינו לבדוק האם הכאבים נסבלים או בלתי נסבלים; והאם הכאבים גורמים למוגבלות בתפקוד - או שמא המטופל יכול להמשיך להתנייד, חרף הכאבים.

חשוב מאוד להדגיש כי לא דרגת השחיקה של המפרק היא זו שמכתיבה את תזמון הניתוח: ישנם מטופלים עם מחלה שחיקתית קשה מאוד, שאינם סובלים כמעט מכאבים; ולעומת זאת, ישנם מטופלים עם מחלה שחיקתית קלה יחסית, הסובלים מכאבים בלתי נסבלים.

מהן האלטרנטיבות לניתוחי החלפות מפרקים?

בשלב הראשון, השאיפה הינה לנסות לטפל בחולה באופן שמרני - כדי לדחות את מועד הניתוח. הטיפול השמרני היעיל ביותר הוא ירידה במשקל, תוך שאיפה להגיע למשקל תקין (5BMI<2). זאת, מכיוון שבמצב של עודף משקל או השמנת יתר - מופעל יותר עומס על המפרק הפגוע; וכפועל יוצא מכך, הכאב גובר וירידה של 5 קג בלבד עשויה להקל באופן משמעותי על הכאבים. בנוסף, ניתן להשתמש במשככי כאבים ובתרופות נגד דלקת. כמו כן, מומלץ לעסוק בפעילויות ארובית מתונה כמו רכיבה על אופניים או שחייה, המפעילות את המפרקים ומחזקות את השרירים התומכים במפרק, מבלי להעמיס את משקל הגוף על המפרק.

לרוב, ההמלצה היא לנסות לטפל באופן שמרני, במשך שלושה חודשים לפחות; ובמקרים שבהם לאחר שלושה חודשים לא מורגשת הטבה, ניתן להתקדם לניתוח. מובן שבמקרים מסוימים טיפול שמרני אינו צפוי להועיל וניתן לבצע את הניתוח ללא דיחוי.

כיצד יש להתנהל לאחר הניתוח, להארכת השרידות של המשתל?

הדרך הטובה ביותר לדאוג לכך שהמשתל ימשיך לשרת את המנותח למשך שנים רבות, היא להקפיד על מעקב תקין, בהתאם להנחיות המנתח. עקרונית, יש להגיע לביצוע בדיקה גופנית - ולעבור צילומי רנטגן של המשתל, אחת לשלוש עד חמש שנים: אם מדובר במטופל אקטיבי יחסית, קצב השחיקה של המשתל יהיה מהיר יותר - ולכן יומלץ לו להגיע לביקורות תכופות יותר. לעומת זאת, מטופלים פחות אקטיביים, שאינם עוסקים בפעילות גופנית - בהחלט יכולים להסתפק במפגש ביקורת, אחת לחמש שנים.

מפגשי הביקורת נחוצים להערכת דרגת השחיקה של המפרק. אם נצליח לזהות במועד שהחלק הפלסטי של המפרק נשחק, נוכל להחליפו בניתוח פשוט יחסית, מבלי לגעת בחלק המתכתי, שעליו הוא יושב. כך, ניתן להימנע מניתוח מורכב יחסית. עקרונית, מנותחים צעירים מתאוששים במהירות רבה יותר, בהשוואה למנותחים מבוגרים - אך שביעות הרצון של המטופלים מהניתוח זהה בכל קבוצות הגיל.

מהן התוצאות המצופות מהניתוח?

מטרת הניתוח הינה להפחית את הכאבים ולהחזיר את התפקוד. עם זאת, יש שוני משמעותי בין ניתוח להחלפת מפרק הירך - לבין ניתוח להחלפת מפרק הברך, במישור זה. מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק הירך יוכלו לחזור לפעילות מלאה כולל פעילות ספורטיבית.

לעומת זאת, השאיפות צנועות יותר - במקרה של מטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק הברך. לרוב, מטופלים לאחר ניתוח להחלפת ברך יוכלו לשוב ללכת ולעלות מדרגות; עם זאת, בדרך כלל, הם לא יוכלו לשוב לפעילות ספורטיבית מלאה כגון ריצה.

97% מהמטופלים לאחר ניתוח להחלפת מפרק הירך מביעים שביעות רצון מלאה מהניתוח; זאת, לעומת 85% בלבד מהמטופלים - לאחר ניתוח להחלפת מפרק הברך.

לסיכום: בשנים האחרונות, ניתן לבצע ניתוחים להחלפת מפרק הברך והחלפת מפרק הירך, גם במטופלים צעירים מאוד; ואפילו במטופלים לפני העשור השלישי לחייהם. זאת, הודות לשינויים בסוג המשתלים שנעשה בהם שימוש ונוכח העובדה שיותר צעירים נזקקים כיום לניתוחי השתלות מפרקים; ופחות צעירים מוכנים לספוג פגיעה משמעותית באיכות החיים שלהם. לאחר ניתוח להחלפת המפרק בגיל צעיר, יש להגיע למפגשי ביקורת ולבצע צילומי ביקורת תקופתיים; ולעבור במקרה הצורך ניתוח להחלפת החלקים הפלסטיים של המשתל (ניתוח זה נחשב פשוט יותר, בהשוואה לניתוח להחלפת המשתל כולו).

ד"ר שניר הלר הוא רופא בכיר במחלקה לאורתופדיה, בית החולים "בילינסון" (מרכז רפואי "רבין").

סייע בהכנת הכתבה: עודד פשטצקי, כתב Zap Doctors.