תביעה שעומדת על הרגליים: מדריך

זה יכול לקרות לכל אחד: תאונה כלשהי, פגיעה אורתופדית בעקבות התאונה - ונכות שנותרת ומגבילה את האדם, באופן זה או אחר. במקרים בהם יש צורך בתביעות מול חברות הביטוח, המוסד לביטוח לאומי או משרד הביטחון - כדי לקבוע את אחוזי הנכות ולמצות את הזכויות - חשוב להתכונן היטב לדיון בתביעה; ולהגיע מצוידים בחוות דעת מומחה.

מהי פגיעה אורתופדית, מן ההיבט של קבלת פיצוי מהביטוחים השונים?

כאשר אדם נפגע מסיבה כלשהי - ונותר עם נכות הקשורה לתחום הרפואה האורתופדית, באופן שמטיל מוגבלות על התנהלותו, הוא זכאי לקבל פיצוי על פגיעה זו מהביטוח שלו, מהביטוח הלאומי; ולעתים - כאשר מדובר בפגיעה שקשורה בשירות הצבאי - ממשרד הביטחון. גודל הפיצוי נקבע באמצעות אחוזי הנכות.

מהם אחוזי נכות?

אחוזי נכות משמשים כדי לקבוע את היקף הפגיעה בתפקוד של אדם - והם נקבעים בוועדה הרפואית של הגורם המבטח או בבית משפט.

תהליך הגשת בקשה להכרה באחוזי נכות מתחיל בהגשת תביעה. התובע ממלא ומגיש את המסמכים הנדרשים, בצירוף מסמכים רפואיים ואישורים נוספים, אם הדבר נדרש.
אחוזי הנכות נקבעים בוועדה רפואית או בבית משפט. צילום: שאטרסטוק

כיצד מקבלים חוות דעת רפואית בתהליך תביעת אחוזי הנכות?

יש לפנות לרופא מקצועי בתחום הרלוונטי לפגיעה. כאשר מדובר בפגיעה בגפיים או בגב - המומחה המתאים יהיה מתחום האורתופדיה.

בפגישה עם המומחה, הוא יעיין ויתעמק בתביעה ובכל המסמכים הרפואיים שמצורפים אליה ומתארים את הפגיעה והשלכותיה.

בחלק הקליני של הפגישה הוא ישוחח עם המטופל, ישאל אותו שאלות הנוגעות לפציעה ויערוך לו בדיקות מקיפות.
אחרי שהתמונה הרחבה של המקרה תהיה ברורה ונהירה לו, הרופא יוכל לגבש את מסקנותיו ולהעלות אותן על הכתב, לפי הכללים המחייבים לכתיבת חוות דעת.

חוות הדעת הרפואית תוגש לגורם המבטח או לבית המשפט ותהווה מסמך חוקי אשר ישמש כעדות מקצועית לפני הגורמים הנ"ל.

כשאנחנו מגישים תביעה לפיצוי מהביטוח, אנחנו מעוניינים לקבל את כל מה שמגיע לנו. כיצד נדע מי המומחה הרפואי שמתאים ביותר לתת חוות דעת בתביעה שלנו?

בחירת הרופא המתאים שייתן את ההמלצה לאחוזי הנכות המגיעים לנו היא שלב קריטי בתהליך. עלינו לבחור מומחה מקצועי ומנוסה, שגם יוכל לכתוב חוות דעת מוקפדת ומהימנה.
הניסיון של הרופא עשוי להיות גורם מכריע בתביעה, מאחר שהקביעות שייתנו בחוות דעתו אמורים להיות בעלי משקל מקצועי חשוב ביותר ומבוסס, כשיעלו לפני הגורם המבטח או בבית המשפט.
עלינו לבחור מומחה מקצועי ומנוסה. צילום: שאטרסטוק

מהם הקריטריונים העשויים לעזור לנו לבחור במומחה המתאים לנו?

כמובן, רצוי לבחור מומחה רפואי מנוסה בכתיבת חוות דעת רפואיות, בעל בקיאות בכל הקשור לחוקים, ההליכים, הדרישות והכללים הנוגעים לפרוצדורה. בבואנו להחליט האם לשים מבטחנו ברופא מומחה שיחווה את דעתו המקצועית, עלינו לשאול את עצמנו שתי שאלות חשובות:

מהו תחום ההתמחות המדויק של הרופא - והאם הוא רלוונטי לתביעה שלנו?
בעולם הרפואה כיום - גם בתוך תחומי ההתמחות עצמם ישנה מגמה של התמקצעות והתמקדות בנושאים ותחומי ידע ספציפיים. מומחה בעל הבנה מעמיקה בתחום אליו משויכת הבעיה שבגינה הוגשה התביעה, יכול לתרום רבות לסיכוי ההצלחה.

עד כמה הרופא מנוסה בתחומו ובעל מוניטין כמומחה בכתיבת חוות דעת רפואיות? מומחיות רפואית, ותק, ניסיון ומוניטין כרופא אמין - מקבלים בבית המשפט משקל משמעותי. כשאנחנו מבקשים להיעזר ברופא מסוים, לצורך כתיבת חוות דעת רפואית, מותר ורצוי לשאול אותו לגבי הוותק והניסיון שלו בייצוג מטופלים בתביעות מעין אלה.

מהו תפקידו של מומחה רפואי בבית משפט?

תפקידו של המומחה הרפואי הוא להציג בחוות דעתו את המקרה הנדון ולהבהיר את המצב הרפואי של מגיש התביעה.

מנגד, הצד הנתבע (בד"כ חברת הביטוח) מביא מומחה מהצד שלו - שגם הוא בדק את התובע. כאשר קיים פער בין ההערכה של הרופא המייעץ לבין ההערכה של חברת הביטוח, ייאלץ בית המשפט להכריע בין הטענות.

לסיכום: כאשר פגיעה אורתופדית הופכת לנכות שאינה בת חלוף, על הנפגע להגיש לגורם המבטח תביעה לקבלת פיצויים. היקף הפגיעה והשלכותיה על תפקודו של התובע מוגדרים באמצעות "אחוזי נכות". כדי למצות את הזכויות מול הגורם המבטח, מומלץ לפנות למומחה בתחום הרלוונטי, שיוכל לבדוק את הפגיעה; ובהתאם - להמליץ על אחוזי הנכות, שמהם ייגזר גובה הפיצוי לו זכאי המבוטח, אם הקביעה שבחוות הדעת תתקבל. לפני קבלת ההחלטה באשר למומחה אליו פונים, לצורך כתיבת חוות הדעת - חשוב לבדוק שזהו רופא שאינו רק מקצועי בתחומו, אלא גם בעל ניסיון רב במתן חוות דעת רפואיות בתחום האורתופדי.

ד"ר נחום רוזנברג הוא מומחה באורתופדיה, בעל ניסיון רב במתן חוות דעת רפואיות, לקביעת אחוזי נכות בתחום האורתופדי.

סייעה בהכנת הכתבה: שרית שיר, כתבת Zap Doctors.