לאומית מובילה בקבילות מבוטחים

בשנים האחרונות חלה עלייה במספר הקבילות שהגישו מבוטחים של קופות החולים למשרד הבריאות, כשליש מהן נמצאו מוצדקות. הנושאים שעל הפרק היו מגוונים, ונושא המעבר בין הקופות, שמוצג כדבר קל ופשוט, תפס חלק ניכר מנושאי התלונות. כך עולה מדו"ח נציב קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנים 2011-2012.

בסך הכל בשנת 2011 התקבלו במשרד הבריאות כ-9,400 פניות, כולל בקשות למידע, בקשות להחזרים כספיים ותלונות על מעבר בין קופות החולים. מתוך סך כל הקבילות פחות משליש נמצאו מוצדקות (27.2%), בנוסף לכך ב-15.5% מהקבילות, הבעיה נפתרה לאחר התערבות הנציבות או מתן מידע והכוונה. בשנת 2012 התקבלו בסך הכל 10,950 פניות, מתוכן 26% מוצדקות. ב-17% מהמקרים הבעיה באה על פתרונה בעקבות התערבות הנציבות.

בכללית מתלוננים פחות

למרות עלייה מסוימת ב-2012 בשיעור הקבילות נגד קופת החולים כללית, זו נותרה הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר, מגמה שהחלה עוד בשנת 2008. גם בשנה החולפת וגם לפני שנתיים, שמרה הכללית על מעמדה עם השיעור היחסי הנמוך ביותר של קבילות שנמצאו מוצדקות.

במכבי שירותי בריאות, שהייתה במשך שנים ארוכות הקופה עם מספר הקבילות הנמוך ביותר, נרשם שינוי לרעה בשנת 2009 ואילך, כשבשנים האחרונות חל גידול משמעותי, מה שמציב אותה כקופה השנייה בהיקף הקבילות אחרי קופת חולים "לאומית" העומדת בראש הדו"ח בשנת 2012.

בנוסף חלה עלייה בקבילות נגד קופת חולים מאוחדת, אך בהשוואה לקופות האחרות, אך בהשוואה לשאר, כאן הגידול היה מתון, כך שבשנתיים שנבדקו היא נותרה הקופה השנייה במספר הקבילות.

קופת חולים לאומית הייתה לאורך השנים, וכך נותרה גם בתקופת הדו"ח האחרון, הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוהה ביותר. גם בשיעור הקבילות המוצדקות לרבות בתקופת הדו"ל ובפרט בשנת 2012, שיעור הקבילות גבוה במיוחד.

עוברים ומסתבכים

חלק גדול מהקבילות מתייחסות כאמור למעברים בין קופות החולים, בקשות למעבר שלא במועד הרצוי, בקשות לביטולי מעבר וכיוצא באלו. בתחום זה קיימת עלייה במספר הקבילות, דבר המוסבר בין היתר בשל קלות המעבר. "התקבל הרושם כי לא מעט מבוטחים התחרטו על מעברים שבוצעו מבלי שנשקלו היטב, והדבר גם מסביר את העלייה באחוז הבקשות שנדחו... על כל מבוטח לשקול היטב את צעדיו ולבחון טרם המעבר את ההשלכה האפשרית של הדבר ובפרט בהקשר של פוליסת ביטוח סיעודי", נכתב בדו"ח.

נושאים נוספים המופיעים בדו"ח הם שירותים בעת חירום, כמו הפניות למיון ופינוי באמבולנס, וכן קפואה מונעת, מכשירי שיקום, פסיכיטאריה וגריאטריה.

לפעמים הקבילה לא מספיקה

למרות סמכויות האכיפה שיש לגוף נציב הקבילות בדו"ח מוצגות דוגמאות שבהן קופות החולים ניסו שלא לקיים את ההחלטה. כך למשל ב"מכבי" התקבלה קבילה של חולת סרטן השד שהלינה על סירוב הקופה להמשיך לממן לה תרופה מסוימת במסגרת הסל, בנימוק כי הטיפול לא צלח. לאחר שהקבילה נמצאה מוצדקת, פנתה קופת חולים מכבי לבית הדין לעבודה ונמצא כי הצדק עם הקובלת.

חלק מהתלונות המוצגות מציגות מקרים שבהם הקופה לא נתנה תשומת לב מספקת לבקשת המבוטח, כמו התעקשות לספק תרופה חלופית למטופל שהרופא שלו הסביר מדוע אינו יכול לקבל תרופה כזו, או התעקשות על הפנייה לבית חולים רחוק מביתו של המטופל.

"חשוב מאוד ללמוד ממקרים מעין אלה, כי במקרים של חולה שבקשתו אושרה רק לאחר פנייה לנציבות, לא פעם הדבר הוביל גם לעיכוב בקבלת השירות, וגם לכך שהמבוטח חש פגיעה באמון שרכש לקופה שבה הוא חבר", כותב הנציב, עו"ד שמעון ריפר. "על קופות החולים להפיק את הלקחים המתאימים מכל סוגי הקבילות על מנת להביא לצמצום הליקויים ולשפר השירות הניתן לכלל המבוטחים".

לדברי שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה: "הנתונים העולים מהדו"ח מראים כי חל גידול משמעותי של 27% במספר הפניות המוצדקות שטופלו ע"י הנציבות בשנת 2012 לעומת שנת 2011. ממצאים אלה מדגישים את העובדה כי לגרעון התקציבי של קופות החולים, הגדל בשנים האחרונות, השלכה ישירה על השירות הניתן למבוטחים על ידי הקופות והוא מוביל אותן לנקוט באמצעים שונים לקיצוץ ולחסכון, כאשר לא פעם הדבר נעשה על גבם ועל חשבונם של המבוטחים".

להלן תגובות קופות החולים:

כללית: אנו שמחים כי נתוני הדו"ח מלמדים כי בחישוב על פי נפשות מתוקננות, הכללית ממשיכה את המגמה של שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר. גם בבחינת שיעור הקבילות המוצדקות נמצא כי השיעור היחסי בכללית הוא הנמוך ביותר מבין כל הקופות המשמעות הינה כי כ-75% מהפניות נמצאו גם ע"י משרד הבריאות כבלתי מוצדקות, דבר המעיד על תהליך קפדני ומעמיק של בדיקה ובירור. המאמץ הרב אשר מושקע בשיפור השירות ובעשייה היומיומית למען הלקוחות נושא פרי ומתבטא בירידה מתמשכת מזה כמה שנים בשיעור התלונות בכללית.

לאומית: בשנים האחרונות השקיעה לאומית מאמצים ומשאבים רבים בשיפור הקשר עם הלקוחות במגוון ערוצים שונים. ממחקרים פנימיים שאנו מבצעים וכן מדו"ח ברוקדייל שפורסם לאחרונה אנו למדים על שביעות רצון גבוהה אצל לקוחותינו אשר באה לידי ביטוי בדו"ח שהעמיד את לאומית במקום השני מבין קופות החולים. לאומית שירותי בריאות נמצאת במגמת שיפור ואחוז הקבילות ביחס למספר הלקוחות ירד באופן הבולט מבין כל הקופות בין השנים 2011 ל2012. זאת ועוד, לאומית היתה הקופה הטובה ביותר בשנת 2011 ביחס בין מספר הקבילות המוצדקות שנסגרו לבין מספר הקבילות הכללי שנסגר בשנה זו. לאומית תלמד את הדו"ח, תסיק ממנו מסקנות ותמשיך במגמת השיפור בשנים הבאות.

מאוחדת: דו"ח נציב קבילות לחוק בריאות ממלכתי קובע כי מאוחדת הינה הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר לנפש מבוטחת בשנתיים האחרונות 2011-2012. מנכ"ל מאוחדת, זאב וורמברנד, רואה עובדה זו בסיפוק רב ומציין כי מאוחדת פועלת על מנת להבטיח ללקוחותיה את הרמת השירות המיטבית גם להבא. "ממצאי הדוח משקפים את רמת שביעות הרצון הגבוהה של לקוחות מאוחדת משירותיה כעולה מדוחות וסקרים אחרים הבוחנים את ספקי השירות הרפואי במדינת ישראל", ציין וורמברנד והביע הערכתו לעובדי מאוחדת ולרופאיה על מסירותם לקוחות.

מכבי: משרד הבריאות מצא כי שיעור התלונות המוצדקות נגד מכבי מתוך כלל התלונות הוא הנמוך ביותר (המצב הטוב ביותר) מכלל הקופות. מכבי זוכה במקום הטוב ביותר בשנים האחרונות עם שיעור התלונות הנמוך ביותר ושיעור התלונות המוצדקות הנמוך ביותר. הקיצוץ העמוק שהמדינה מבצעת בתקציב מכבי מאלץ אותנו לצמצם חלק מן הזכויות שניתנו עד עתה מעבר למתחייב מן החוק.

בואו לדבר על זה בפורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד.