מעבר קופ"ח: בלי לפגוע בזכויות

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תושב בישראל זכאי לעבור מקופת חולים אחת לאחרת מבלי שזכויותיו ייפגעו. רבים עוברים מקופת חולים אחת לאחרת בעת מעבר דירה או כאשר הם אינם מרוצים משירות שקיבלו. כיום ניתן לעשות זאת בקלות רבה, ממלאים טופס בקשה ומגישים למוסד לביטוח לאומי באמצעות טופס מקוון או דרך סניף הדואר. יש שישה מועדים בשנה, בהם רישום המעבר בין הקופות נכנס לתוקף. כלומר, כל חודשיים נפתח 'חלון מעבר' כאשר ניתן לבצע עד שני מעברים בלבד במהלך 12 חודשים.

אולם, רוב העוברים מתייחסים רק לפן הטכני של המעבר ומבררים כיצד לבצעו ביעילות, ואינם מתייחסים ברצינות הנדרשת לשאלות החשובות באמת, ומתעלמים מההשלכות המהותיות של המעבר.

בטרם המעבר, על כל אחד לשאול את עצמו ולברר, מה הוא מרוויח ומה הוא מפסיד בעת מעבר בין הקופות? איזה זכויות הוא עלול לאבד? האם המעבר בכלל מומלץ וכיצד ניתן להשלים את המעבר ולצאת מהתהליך ללא פגע או הפסד? שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה מסייע לנו לענות על כל השאלות ולהציג בפניכם מורה נבוכים למי שרוצה להחליף קופת חולים.

מדוע מומלץ לעבור בין קופות חולים?

"לא בהכרח מומלץ להחליף קופה. אבל אם מחליטים שכן מומלץ לבחון את יתרונות המעבר. אנשים רבים רשומים בקופת חולים מסוימת בשל הרגל, נוחות, קרבה גיאוגרפית וכ"ו ולא עוצרים לשאול את עצמם שאלות חשובות ביותר. למשל, האם אני מרוצה מהשירות שאני מקבל? מה אני מצפה מהמוסד שמעניק לי טיפול רפואי ואחראי על בריאותי ורווחתי? ומהם השירותים החשובים שקופת החולים אמורה להעניק לי והאם היא אכן עושה כן".

ואם אדם משיב לעצמו על כל השאלות הללו בשלילה, אז כדאי לו לעבור קופת חולים?

"השאלה האם כדאי לאדם לעבור קופת חולים תלויה במספר רב של משתנים וגורמים הייחודיים לכל אחד ואחד. אבל בטרם ביצוע המעבר חשוב לדעת כי יש יתרונות וחסרונות לכל מעבר; מומלץ להכין שיעורי בית ולבדוק איזו קופה קולטת עדיפה וכיצד עוברים קופה תוך פגיעה מינימלית בזכויות הרפואיות".

כיצד משלימים מעבר בין קופות חולים מבלי לאבד זכויות ומבלי להיפגע מהחסרונות הגלומים במעבר? למה יש לשים לב? ממה כדאי להיזהר?

"עבודת ההכנה הקודמת למעבר תכלול בחינת היתרונות והחסרונות של המעבר, סקירה של אופציות המעבר, בהתחשב במאפיינים אישיים של המבוטח, וידוא שאין כל פגיעה בזכויות עקב המעבר. לשם כל אלה, על המבוטח להתייחס לזכויות הבאות:

1. שמירת רצף ביטוחי ושירותים - ככלל, מעבר בין קופות החולים לא פוגע בזכויות הבסיסיות של המבוטח. כל מה שמבטיח לו סל הבריאות ממשיך להתקיים. ההבדלים העיקריים בין הקופות הם בביטוחים המשלימים ובביטוחי הסיעוד.

ביטוח משלים (שב"ן) - כדאי לברר איזה כיסויים ופטורים מציע כל ביטוח משלים והאם יש להם השפעה על המבוטח בשל גילו, מינו או מחלות כרוניות מהן הוא סובל. חשוב לציין כי רצף הזכויות בביטוח משלים, גם אלה שתלויות בוותק, נשמר במעבר לקופת חולים אחרת.

ביטוח סיעודי: מומלץ לברר מהן השלכות המעבר על ההצטרפות ל"ביטוח הסיעודי" בקופה החדשה, שכן ברגע שמבוטח עוזב קופה הוא גם מאבד את הביטוח הסיעודי ועליו לעשות ביטוח חדש דרך הקופה הקולטת. אם המבוטח חולה, קיימת אפשרות שלא יקבלו אותו בביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת. לאגודה לזכויות החולה הגיעו מקרים של מבוטחים שלא ידעו על כך, עברו קופה ולא התקבלו לביטוח הסיעודי שלה, וכשרצו לחזור לקופה הישנה, כבר לא אפשרו להם לעשות שם ביטוח סיעודי. זהו מצב מאד מסוכן שחשוב להימנע ממנו ולבדוק טרם המעבר עם הקופה הקולטת תספק ביטוח סיעודי.

2. תשלומי השתתפות עצמית כדאי לבדוק את ההבדלים בגובה ההשתתפות העצמית שגובות קופות החולים בגין השירותים הרפואיים, וכמו כן תקרת ההשתתפות הקיימת להיטלי תרופות שונה בין הקופות ונעה בטווח של 277 עד 336 שקלים לחודש.

3. לבחור קופה בהתאם לצרכים רפואיים ואישיים. למשל, לאדם ללא רכב או לאדם המוגבל בתנועה עדיף להיות מבוטח בקופה קרובה למקום מגוריו. למשפחות עם ילדים מומלץ לבחון איזה רופאי ילדים יש בסניף הקרוב וכ"ו. למשל לחולים במחלות כרוניות מומלץ להתמקד בגזרת הטיפול במחלה ולבדוק איזו קופה מציעה הטבות ספציפיות שיכולות לסייע לו. למשל, יש קופה המעניקה פטור מהיטלי השתתפות עצמית לחולים במחלות קשות, יש קופות המעניקות יותר טיפולי פיזיותרפיה וכ"ו. ההסתכלות צריכה להתייחס למאפיינים אישיים של כל מבוטח ומבוטח.

4. הסכמים של הקופה עם בתי חולים זה חשוב, במיוחד למי שמטופל באופן קבוע במכון או מרפאת חוץ מסוימת, אולם לא צריך להיות השיקול המכריע. מה שחשוב הם שירותי הקהילה וההסכמים של הקופה עם ספקים חיצוניים.

5. תיק הרפואי: חשוב לדאוג להעברת המידע הרפואי לקופה הקולטת. חוזר מטעם משרד הבריאות, אשר יצא לאחרונה, מחייב את קופות החולים לשלוח הודעות למבוטחים שעוברים לקופות אחרות, כי עומדת להם הזכות לקבל לידיהם את החומר הרפואי שלהם ללא עלות.

6. נפגע תאונת עבודה זכאי לקבל את הטיפול הרפואי הנובע מהפגיעה בעבודה בקופה בה היה מבוטח בעת הפגיעה. המשמעות היא שאת הטיפול הרפואי השוטף יקבל בקופה החדשה ואת הטיפול הנובע מהתאונה יקבל בקופה הנעזבת.

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד.