איך מקבלים קצבת נכות כללית?

אדם שאיבד מכושרו להשתכר, בשל בעיות רפואיות, יכול להיחשב כנכה ולקבל זכויות שונות מהמדינה - קצבה והטבות. לשם מימוש הזכויות, עליו לפעול מול המוסד לביטוח לאומי, שוועדה מטעמו תברר זכאותו אשר תשפיע על הכרתו כנכה ועל הזכויות הנגזרות ממנה.

מי מוגדר כנכה בישראל, הזכאי להטבות מהמוסד לביטוח לאומי?

ראשית, כדי שאדם יוכר כנכה על ידי המוסד לביטוח לאומי, עליו להיות תושב ישראל, מעל גיל 18 ומתחת לגיל הזקנה (62 לנשים ו-67 לגברים). בנוסף, עליו לעמוד בתנאים נוספים הקבועים בחוק, הקשורים למצבו הרפואי והתפקודי וליכולת השתכרותו.

התנאים הם:

1. אדם שהכנסותיו כשכיר או עצמאי נמוכות מ-60% משכר הממוצע במשק.

2. אדם שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור מסוים (דרגת הנכות מוגדרת על פי אחוזי נכות) ושנקבעה לו דרגת אי כושר עבודה. ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי תבחן את מצבו הרפואי של הנכה - ותקבע את אחוזי נכותו ואת אחוזי אי כושרו. כדי לקבל הכרה כנכה, שזכאי להטבות, על האדם לעבור סף רפואי - ולקבל למעלה מ-25% נכות על ליקוי רפואי אחד; וסה"כ מעל 40% נכות רפואית, על סך כל ליקוייו הרפואיים. במקרה בו אין ליקוי שעולה על 25%, עליו לקבל למעלה מ-60% נכות רפואית בגין כל הליקויים הרפואיים. הוועדה מתייחסת גם לאי כושרו של המבוטח לעבוד ולהשתכר, למרות ליקוייו הרפואיים - ועד כמה, אם בכלל, איבד מכושרו להשתכר, בשל בעיותיו הרפואיות. רק מי שעקב ליקויו הרפואיים אינו יכול לעבוד או שיכולתו להשתכר פחתה ביותר מ-50%, יוכר כנכה ודרגת אי הכושר (גם היא נמדדת באחוזים: לפי 60%, 65%, 74%, 100%) - משפיעה על הכרתו כנכה.

כיצד צריך לפעול אדם שעומד בתנאים אלה?

אדם שמניח שמצבו הרפואי פוגע ביכולתו להשתכר, באופן שיגרור הכרה שלו כנכה, צריך לפעול מול המוסד לביטוח לאומי. ההתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי היא התנהלות ארוכה ורב שלבית, שראשיתה בהגשת תביעה לנכות כללית והמשכה בעמידה מול ועדות רפואיות. במקרים מסוימים, יכלול התהליך גם זימון של התובע לפגישה במחלקת שיקום עם עובדת שיקום, מטעם המוסד לביטוח לאומי, שבוחנת את מצבו ומסיקה האם אכן איבד מכושרו להשתכר - ובאיזו דרגה. המלצתה, בצירוף המסמכים הרפואיים שצירף התובע לתביעתו ובצירוף המלצות הרופאים שישבו בוועדה - הם שישוקללו יחד ויכריעו את התביעה.

כאמור, כדי שאדם יוכר כנכה ויזכה להטבות, עליו להוכיח נכות רפואית ודרגת אי כושר ברמות מסוימות, כפי שפורט לעיל. חשוב להבין: מה שנבחן הוא אי כושר העבודה (ולא המצב הרפואי כשלעצמו). כלומר, יכול להיות מצב בו לאדם נקבעו 80% נכות רפואית, אך המוסד לביטוח לאומי יחליט שלא איבד מכושרו להשתכר - ולכן אותו אדם לא יקבל קצבת נכות כללית.

כדי להבין כיצד דרישת הסף הרפואי ואי הכושר מתמזגות, יש להידרש לדוגמאות. כך, למשל: מבוטח שקיבל 20% נכות בגין פריצת דיסק (וזוהי נכותו היחידה), לא יעבור סף רפואי - ולכן תביעתו תידחה. מבוטח שקיבל 25% עבור סוכרת, 20% עבור פריצת דיסק ו-10% על ליקוי נפשי, עובר סף רפואי, מאחר שיש לו ליקוי רפואי בשיעור 25% ומעלה וסך כל ליקוייו הרפואיים עולים על 40%. לא די בשלב זה: גם אם אותו אדם יעבור סף רפואי, המוסד לביטוח לאומי יבחן האם איבד מכושרו להשתכר. יכול בהחלט להיות מצב בו מבוטח יקבל 60% רפואי (עבר סף רפואי) ודרגת אי כושר עבודה בשיעור 0%, כך שלמעשה לא יהיה זכאי לקצבה.

מהן הזכויות של מי שהוכרו כזכאים לקצבת נכות כללית?

מי שוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה כי איבד מיכולתו להשתכר, יהיה זכאי לקצבת נכות כללית. קצבת נכות כללית משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי בכל 28 לחודש. ניתן גם לקבל קצבה באופן רטרואקטיבי, עד 12 חודשים אחורה. מי שסיים לעבוד, בגלל מצב רפואי, יהיה זכאי לקצבת נכות רק בחלוף 90 ימי המתנה - מיום שסיים לעבוד. בנוסף לקצבת הנכות החודשית, יש קצבת נכות נוספת, הנמדדת בהתאם לשיעור אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו למבוטח. הטבות נוספות, להן זכאי מקבל קצבת נכות כללית, כוללות הנחה במסי עירייה (ארנונה), הנחה בתחבורה ציבורית, סיוע בשכר דירה, פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי, הנחה במים, פטור ממס הכנסה ועוד.

מדוע, אם בכלל, יש צורך בסיוע של עורך דין בעת הגשת תביעה לנכות כללית?

עורך דין בעל ניסיון בתחום יוכל לתרום לחסכון במשאבים ומאמצים של האדם שבריאותו לקויה, וכן יוכל לשפר את הסיכויים לקבלת התביעה ולקביעת דרגות מזכות של נכות ואי כושר. עורך הדין מסייע במילוי טפסי התביעה ומנחה לגבי הטפסים שיש לצרף, לרבות בחירה של חומר רפואי רלוונטי שכדאי לצרפו. לכל אלה יש משמעות. כמו כן, עורך הדין יכול להדריך את המבוטח טרם הופעתו בפני ועדות רפואיות ואף לייצגו מולן וכן בוועדות הערר (כשהמבוטח מערער על הקביעה בענייניו). תהליך התביעה מול ביטוח לאומי הוא תהליך ארוך ומסורבל. התהליך אמנם נראה פשוט במבט ראשון, אבל בפועל הוא תובעני וקשה. פעמים רבות אנשים פונים לסיוע משפטי רק לאחר שנכשלו כשפעלו בעצמם מול המוסד לביטוח לאומי - ואז הסיוע המשפטי עלול להיות מאוחר מדי, כי בינתיים הפונים יצרו נזק שיהיה קשה לתקנו. סיוע וליווי משפטיים בהחלט מסייעים ומשפרים את היכולת של האדם לתבוע זכויות המגיעות לו - ולזכות בהן.

עו"ד רונן אבניאל הוא מומחה לדיני ביטוח לאומי, בעל משרד עורכי דין העוסק בין היתר בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי.

סייעה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח לאומי.