יותר תלונות מוצדקות: במאוחדת

קופת חולים מאוחדת היא הקופה בעלת השיעור היחסי הגבוה ביותר של קבילות שנמצאו מוצדקות ב-2015, כך עולה מדוח נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המתפרסם היום (ג') על ידי משרד הבריאות. קופת חולים כללית היתה עם השיעור הנמוך ביותר של קבילות שנמצאו מוצדקות.

בסך הכל ב-2015 נציבות הקבילות טיפלה ב-13,122 פניות. מתוכן 5,833 קבילות נגד קופות החולים ו-1,051 קבילות נגד משרד הבריאות, בתי חולים וגופים שונים אחרים. מתוך סך הקבילות נגד קופות החולים, בהן הסתיים הטיפול בנציבות בשנה זו, 24% מהקבילות נמצאו מוצדקות. בנוסף, בכל אחת מקופות החולים, כ-41% מהקבילות שבירורן הסתיים בנציבות הקבילות, נקבעו כמוצדק או הבעיה באה על פתרונה, כלומר עצם התערבות נציבות הקבילות, סייעו למבוטח והביאו לפתרון בעייתו.

הנושא העיקרי בקבילות נגד קופות החולים הוא סל השירותים. למעלה ממחצית הקבילות (54%) עסקו בנושא זה. נושאים נוספים שבלטו בקבילות היו טיפול מנהלי (כ-15%), בחירת נותן שירותים (כ-10%) ורפואת חירום (כ-8%). בנושא סל השירותים, בהתייחסות לכלל הקבילות בנושא ולשיעור הקבילות שנקבעו מוצדקות בלבד, קופות חולים כללית ומכבי הן הקופות בעלות שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר. לאומית היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, ולאחריה בסדר יורד, קופת חולים מאוחדת.

בנושא סל השירותים מספר גדול של קבילות נגע לטיפול בתרופה AVASTIN בחולי סרטן וקבילות בנוגע למכשירי שמיעה מסוג BAHA. חלק מהנושאים של הקבילות זכו להסדרה רוחבית בהם: טיפול בפלזמה פרזיס, טיפול ב-FUS (אולטרא סאונד ממוקד מונחה MRI לשרירנים), אספקת ציוד מתכלה וחלפים בעין.

תלונה נפוצה: לא מאפשרים לבחור נותן שירות

בנושא בחירת נותן שירותים, קופות חולים מאוחדת וכללית הן הקופות בעלות שיעור הקבילות היחסי הגבוה. לאחריהן בסדר יורד, קופת חולים לאומית, וקופת חולים מכבי. בהתייחסות לשיעור היחסי של הקבילות המוצדקות בלבד בנושא זה, בולטת קופת חולים מאוחדת כקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, לאחריה בסדר יורד, קופת חולים כללית. בהתייחסות זו, קופת חולים לאומית היא הקופה בעלת השיעור היחסי הנמוך ביותר ולאחריה בסדר עולה, קופת חולים מכבי. בנושא רפואת חירום, לאומית ומכבי הן הקופות בעלות שיעור הקבילות היחסי הגבוה, כללית ומאוחדת בעלות השיעור היחסי הנמוך. בהתייחסות לקבילות המוצדקות בלבד בנושא, בולטת קופת החולים מכבי בשיעור הקבילות היחסי הגבוה והכללית בולטת בשיעור הקבילות היחסי הנמוך.

בנושא שירותי בריאות נוספים (שב"ן), קופת חולים כללית היא בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר ולאחריה בסדר עולה, קופת חולים לאומית. קופת חולים מאוחדת היא הקופה בעלת שיעור קבילות היחסי הגבוה ביותר הנושא ולאחריה בסדר יורד קופת חולים מכבי. בהתייחסות לקבילות המוצדקות בלבד בנושא, קופת חולים מכבי היא הקופה בעלת השיעור היחסי הגבוה ביותר, לאחריה על פי סדר יורד, קופות חולים מאוחדת ולאומית. בולטת קופת חולים כללית כקופה בעלת שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר הנושא שירותי בריאות נוספים.

בתוך כך, החל מיולי 2015, הרפורמה בתחום בריאות הנפש יצאה לדרך. עד סוף השנה התקבלו בנציבות 79 קבילות הנוגעות לנושא, 2% מסך כל הקבילות. שיעור הקבילות המוצדקות בתחום בריאות הנפש היה כ-17%. כמו כן נידונו 207 קבילות נגד משרד הבריאות, 33% מהתלונות התייחסו לנושא מכשירי שיקום וניידות, 26% לנושא בדיקות טרום לידתיות.

מקופת חולים לאומית נמסר: "מברכים על הדו"ח, לפיו לאומית שירותי בריאות היא בעלת אחוז הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מבין קופות החולים. לאומית היא הקופה הראשונה והיחידה החושפת את נתוני שביעות רצון לקוחותיה בכל הארץ. 25,000 מבוטחים העניקו ללאומית ציון מעולה של 91.7 , נתון התואם את נתוני דו"ח קבילות הציבור".

עד למועד פרסום הידיעה, טרם התקבלו תגובות קופות החולים הנוספות.

בואו לדבר על זה בפורום רפואה פנימית.