נעים להכיר: התיק הרפואי שלך

תיק רפואי של מטופל כולל את כל המידע הרפואי הרלוונטי אודותיו - ומכונה גם "רשומות רפואיות". בתיק הרפואי, מתועדים ושמורים כל המסמכים הרפואיים הנוגעים למטופל. מידע רפואי בתיק רפואי מכיל פרטים לגבי מצבו הבריאותי של המטופל לאורך חייו; ולפיכך, במקרה שהמטופל חולה - יכלול התיק פרטים לגבי סיפור מחלתו, הבדיקות שעבר, לרבות בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה; וכן פרטים אודות האבחנה והטיפול שניתן לו.

על מי מוטלת חובת התיעוד הרפואי?

חובת התיעוד והכנת התיק הרפואי מוטלת על בית החולים וקופות החולים. עצם קיומו של תיק רפואי - מהווה זכות בסיסית של כל אדם והינו חלק בלתי נפרד מטיפול רפואי נאות. למרבה הצער, פעמים רבות, התיעוד הרפואי הינו תיעוד דל או שאינו משקף את כל המידע הרפואי הנדרש, על מנת לטפל בחולה כראוי. במקרים כאלה, הבעייתיות רבה.

מדוע? מה כל כך חשוב בתיעוד רפואי?

תיק רפואי מלא ומפורט הוא חלק מהטיפול הנאות בחולה: התיק אמור לשקף את שיקול הדעת שהופעל בעניינו של החולה, את האבחנות האפשריות, את ההיסטוריה הרפואית ואת מהלך ההתרחשויות סביב הטיפול בתיק. החובה להפיק ולשמור תיק רפואי של כל מטופל היא חובה חשובה של המוסדות הרפואיים (קופ"ח או בי"ח) - והיא לא כוללת רק את עצם התיעוד, אלא כוללת גם חובה לערוך את התיק הרפואי, כך שמי שיקרא אותו יבין מה היה מצבו הרפואי של המטופל - במועד בו נערך הרישום, מה היתה האבחנה ומה היה הטיפול.

תיעוד זה חשוב, לשם התאמת הטיפול ולשם בחינה של אופן הטיפול. כך, למשל, במקרים בהם רוצים לבדוק האם אכן ניתן לחולה הטיפול הסביר (למשל: במקרים של תביעה בגין רשלנות רפואית או תביעה ביטוחית).

מה תפקידו של התיק הרפואי בעולם המשפט?

בדרך כלל, התיק הרפואי הוא ראייה חשובה ביותר בתביעות ברשלנות רפואית, נזיקין וביטוח, וגם בהליכים פליליים. למטופל יש זכות לעשות שימוש במידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי. יתרה מזאת: גם הגוף הנתבע משתמש בתיק הרפואי, במסגרת ההגנה שלו. חשוב לציין כי שימוש זה מתאפשר רק לאחר שהמטופל חותם על טופס ויתור על סודיות רפואית, שמאפשר לגוף הנתבע לעיין בתיקו הרפואי - שהינו מידע חסוי על פי דין.

במקרה של תביעה נגד המוסד הרפואי, אם הרשומה הרפואית חסרה או שאינה משקפת, בית המשפט יוצא מנקודת הנחה שהטיפול לא היה סביר, ומעביר את הנטל לשכנע שלא כך היה אל כתפי המוסד הרפואי. ברוב המקרים המוסד הרפואי אינו יכול להוכיח במקרה כזה שלא התרשל, וכף המאזניים נוטה לטובת המטופל בהליך המשפטי.

כאשר מגישים תביעה בעילה של רשלנות רפואית, חשוב שעורך הדין יקרא ויבין כל עמוד ופסיק בתיק הרפואי. זה לא תמיד פשוט, שכן כתב היד אינו תמיד קריא. בתביעה מסויימת בה זכיתי, סתרו רישומי הרופאים את רישומי האחיות. בעוד שעל פי רישומי הרופאים הכל לכאורה היה תקין, מרישומי האחיות עלתה רשלנות קשה בטיפול בחולה, ועל בסיסם התביעה התקבלה. אני זוכרת שהשקעתי שעות רבות בפענוח כתב היד של הצוותים הרפואיים והסיעודיים באותו מקרה, אך בסופו של דבר זה היה מה שהביא לזכייה בתיק.

למי יש גישה לתיק הרפואי?

התיק הרפואי שייך למטופל, אך הצוות הרפואי מנהל אותו עבורו - עורך אותו עבורו ושומר אותו עבורו. על פי חוק זכויות החולה, התיק הרפואי שייך למטופל; ויש לו זכות לקבלו לידיו, על פי דרישה. התיק הרפואי, למעשה, הינו חסוי.

מה המשמעות של חיסיון התיק הרפואי?

חוק זכויות החולה מעגן זכות לפרטיות של כל מטופל, לפיה אסור למי שאינו מהצוות שמטפל בחולה להיחשף למידע רפואי אודות המטופל. למרבה הצער, פעמים רבות גם החובה לשמירה על סודיות רפואית איננה ממולאת כיאות. כך, למשל, במקרים רבים כתוצאה ממחשוב התיקים הרפואיים או הנגישות שלהם בבתי החולים - החיסיון והסודיות מופרים.

חשוב לציין כי ישנם מקרים בהם העברת מידע רפואי היא מותרת על פי חוק - ולפיכך חשיפתה איננה מהווה הפרה של חובת הסודיות. כך, למשל, כאשר חלה חובה על מסירת מידע רפואי לגוף שלישי - וגם במקרים בהם המטופל חותם על טופס ויתור על סודיות רפואית.

באיזה מקרים מתקיימת חובת מסירת מידע רפואי לגוף שלישי?

המקרים מנויים בחוק זכויות החולה - וכוללים מגוון מצבים, בהם ישנה חובה החלה על הגוף המחזיק ברשומות הרפואיות - לחשוף אותן ולמסור אותן לגוף אחר. המקרים המנויים כוללים מצב בו מוצא צו של בית משפט, המורה על חשיפת התיק הרפואי ו/או כאשר משרד הבריאות או רשויות החקירה והאכיפה (משטרה) דורשות את המידע.

כמו כן, ניתן להעביר מידע רפואי בין המטפלים של אותו מטופל. בכל המקרים הללו מסירתו, חשיפתו והעברתו של מידע רפואי היא על פי דין - ואינם מהווים הפרה של חובת הסודיות הרפואית. עם זאת, בכל מקרה אחר -פעולות אלה מהוות הפרה של חובת הסודיות הרפואית.

כיצד יכול לפעול מטופל, במקרים בהם הופרה חובת הסודיות הרפואית?

הפרה כזו - במקרה שתוכח - מקנה פיצוי למטופל. במקרה כזה, על המטופל לפנות לעורך דין המתמחה בתחום - ולקבל ממנו ייעוץ משפטי מתאים, לגבי האפשרויות למיצוי זכויות.

מהי משמעות החתימה על טופס ויתור על סודיות רפואית?

כשאדם חותם על טופס ויתור על סודיות רפואית, כלפי גוף כלשהו - חברת ביטוח, עו"ד, ביטוח לאומי או כל גוף אחר - הוא למעשה מעניק לו את הזכות לעיין בתיעוד הרפואי שלו. ניתן להגביל, במקרים מסוימים, את הוויתור על הסודיות רק לתחומים ספציפיים או לתאריכים מסוימים (למשל: להגביל את טופס הוויתור בזמן, או לציין שמוותרים על סודיות, למעט בנושאים נפשיים, גינקולוגיים וכו').

כיצד מטופל יכול לקבל לידיו את התיק הרפואי שלו?

לשם קבלת תיקו הרפואי, נדרש המטופל לפנות למחלקת רשומות רפואיות במוסד הרפואי - בבית החולים או בקופת החולים - בבקשה לקבלת העתק התיק הרפואי. הבקשה כרוכה בתשלום ובעת הגשתה, יש לחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית.

בקשה זו מזכה את המבקש בהעתק מצולם או בדיסק של התיעוד הרפואי, שאמורים להימסר למטופל תוך 30 יום. בכל מקרה שנתקלים בבעיה, מומלץ לפנות לעו"ד העוסק ברשלנות רפואית.

לסיכום: מבחינה משפטית, התיק הרפואי שייך למטופל. מסירת מידע מהתיק, שלא כדין, מבלי שנעשה ויתור על חיסיון רפואי - היא הפרת זכויות של המטופל. מומלץ לקבל ייעוץ משפטי - אודות הזכויות שהופרו והפיצוי האפשרי בגין ההפרה.

עו"ד ד"ר (לרפואה) שלהב קמחי היא עורכת דין מומחית לרשלנות רפואית.

סייעה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת zap doctors.