בלוטת הערמונית - מתי להיבדק?

תודתנו ל: ד"ר אבישי סלע, מנהל המחקלה האונקולוגית, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין ולציפי סגל, מזכירת עמותת ס.ע.ר. על הערותיהם והארותיהם
לאתר האגודה למלחמה בסרטן - לחצו כאן

מהי בלוטת הערמונית?
מהי הגדלה שפירה על בלוטת הערמונית?
מהי הגדלה ממארת סרטן- של בלוטת הערמונית?
מהן התופעות המצריכות בדיקה רפואית?
מהם אמצעי האיבחון לסרטן הערמונית?
האם יש חשיבות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית?
מתי יש לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית?
מהו PSA?
בדיקות דם ל-PSA
מהו PSA תקין?
מה גורם ל-PSA לעלות?
מהי המשמעות המעשית של תוצאת ה-PSA?
למי מומלצת בדיקה ראשונית של PSA?
האם לבצע בדיקת PSA?
באיזו תדירות יש לבדוק את רמת ה-PSA?
מידע לנוטלים טבליות פרו-קיור (PRO-CURE)
מידע לגברים אשר טופלו עקב סרטן הערמונית
סיכום

הערמונית (פרוסטטה) היא בלוטת מין משנית אצל הגבר. היא דומה בצורתה לאגוז עץ הערמון, ומכאן שמה. הבלוטה ממוקמת מתחת לשלפוחית השתן, בבסיס הפין ולפני החלחולת (רקטום). דרך פתח צר בבלוטת הערמונית עוברת השופכה, דרכה עובר השתן משלפוחית השתן עד קצה הפין. בבלוטת הערמונית נוצר רוב נוזל הזרע.
איור מיקום בלוטת הערמונית בגוף.

הגדלה שפירה (לא ממארת) של בלוטת הערמונית (BPH=Bengn Prostatic Hyperplasia) היא תופעה שכיחה המתרחשת אצל יותר ממחצית הגברים שמעל גיל חמישים. הדבר קורה עקב שינויים הורמונליים בבלוטת הערמונית וגורם ללחץ על השופכה העוברת דרכה, כך שעלולות להיגרם הפרעות בהטלת השתן. לעיתים נגרמת הנפיחות בבלוטת הערמונית עקב דלקת שסימניה דומים לסימני ההגדלה השפירה של בלוטת הערמונית, אך היא נוטה להופיע אצל גברים צעירים יותר.

הגדלה ממארת מתרחשת כאשר חלק מהתאים שבבלוטת הערמונית משנים את אופי גדילתם, ויכולים להיווצר תאים סרטניים. הסיבות הישירות להיווצרות סרטן הערמונית עדיין אינן ידועות, אך באופן כללי ניתן לומר, כי במצב זה נפגם משהו במנגנון הפנימי המפקח על קצב גדילת התאים. בערמונית, שלא כמו בסרטן של איברים אחרים, קצב התחלקות התאים הממאירים הינו איטי מאוד. לכן, למרות השכיחות הגבוהה יחסית של סרטן הערמונית באוכלוסיית הגברים המבוגרת, אין למלחמה זו מאפיינים קליניים ברורים ומיידים, ופעמים רבות אין המחלה מגיעה לידי ביטוי קליני כלשהו, כלומר, החולה לא חש במחלתו. השכיחות. השכיחות של שני המצבים הגדלה שפירה ומחלת הסרטן של בלוטת הערמונית- עולה עם הגיל. בדרך כלל, אין מאבחנים הגדלה של הערמונית מכל סוג, לפני גיל חמישים. הסימנים והתופעות בשתי מחלות אלו דומים, ואין אפשרות להבחין ביניהן ללא בדיקות רפואיות.
רק אחד מתוך 10 גברים עם הפרעות בהטלת שתן בשל הגדלת הערמונית יחלה בסרטן הערמונית.

התופעה העיקרית מתבטאת בקשיים בהטלת שתן. ייתכן ויופיע אחד או יותר מבין הסימנים הבאים:
קושי להתחיל בהטלת השתן.
זרם שתן חלש.
מתן השתן אורך זמן רב יותר, או שהוא מפסיק ומתחיל מחדש, לסירוגין.
טפטוף לאחר סיום מתן השתן.
צורך להטיל שתן לעיתים תכופות במשך היממה, למרות שהכמות הכוללת קטנה.
צורך להטיל שתן במשך הלילה, דבר שלא היה בעבר.
צורך דחוף בהטלת השתן בכל עת שהיא, ללא יכולת כמעט להתאפק.
תחושה כאילו מתן השתן לא הסתיים, ויש הרגשה של צורך להטילו שוב, למרות ששתן נוסף אינו יוצא.
כאב או צריבה בעת מתן השתן.
דם בשתן.
דם בנוזל הזרע.
ירידה חדה בתפקוד המיני.
אם מופיעות תופעות כמו אלה שהוזכרו לעיל, אין לקבל זאת כתופעה טבעית של תהליך ההזדקנות, אלא יש לפנות לרופא, רצוי לאורולוג, לבירור. במרבית המקרים אין מדובר בסרטן, אך איבחון נכון ובזמן יאפשר מתן טיפול מתאים

לרשות הרופאים עומדים כמה אמצעי איבחון:

בדיקה רקטלית: הרופא מחדיר לפי הטבעת אצבע עטויה בכפפת גומי, כדי לחוש את גודלה ואת מוצקותה של בלוטת הערמונית.

בדיקת PSA Prostate Specific Antigen: זוהי בדיקת דם שנועדה לבדוק את רמת ה-PSA, שהוא חלבון המיוצר על ידי בלוטת הערמונית. אם רמתו בדם גבוהה, יכול הדבר להעיד על סרטן הערמונית, אך על הרופא לערוך בדיקות נוספות כדי לוודא זאת. אין מסתמכים רק על בדיקה זו כדי לקבוע שלחולה יש סרטן הערמונית, מאחר שערכיה יכולים להיות גבוהים בגלל תהליך שפיר, או נמוכים גם כשקיימת מחלת סרטן בערמונית.

סריקה על ידי אולטרא סאונד (סונאר) טרנס-רקטלי: גליל קטן, אשר מכיל מתמר המשדר גלי קול, מוחדר דרך פי הטבעת. גלים אלה נקלטים על פני מסך ומדגימים את הערמונית. בדיקת האולטרא סאונד נותנת תמונה של בלוטת הערמונית ומאפשרת לרופא לראות אם ישנם אזורים שאינם תקינים בבלוטה. זוהי בדיקה שאינה מכאיבה ואורכת כחצי שעה.

ביופסיה: האבחנה של סרטן הערמונית אינה נקבעת על סמך הבדיקה הרקטלית ו/או ערך ה-PSA בדם. שתי בדיקות אלו עוזרות בהחלטה אם לבצע ביופסיה של הערמונית. הביופסיה, שמשמעותה נטילת פיסה זעירה של ריקמה, מבוצעת, בדרך כלל, בהנחיית אולטרא סאונד טרנס-רקטלי על ידי החדרת מחט מיוחדת בעלת קוטר קטן, לכיוון הערמונית דרך פי הטבעת (רקטום). בדרך כלל, נלקחות כשש ביופסיות באותה בדיקה. הביופסיה מבוצעת במהירות ורוב הגברים מדווחים על אי נוחות קלה בלבד. פיסות הרקמה נבחנות במיקרוסקופ על ידי פתולוג, והאבחנה לקיומו של סרטן הערמונית נקבעת אך ורק על סמך תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית של הרקמות שהוצאו בביופסיה.

הסיכויים לטיפול יעיל, ריפוי והפחתת התמותה של רוב סוגי הגידולים הסרטניים טובים יותר בעת גילוי מוקדם, בטרם התפשט הגידול לאיברים אחרים בגוף וטרם הופיעו סימפטומים בשל התפשטות זו. עובדות אלו הביאו להתפתחות גישות לגילוי מוקדם של מחלת הסרטן. יש לדעת, כי ישנם סוגי סרטן, כמו סרטן הריאה, בהם הוכח כי סריקת האוכלוסייה לגילוי מוקדם לא הביאה לירידה בתמותה. לגבי סרטן הערמונית המצב עדיין אינו ברור. לאחרונה דווח מקנדה, שגילוי מוקדם יכול להביא להקטנת התמותה מסרטן הערמונית, אך נתונים אלה עדיין מחייבים בדיקה והשוואה לתוצאות של מחקרים רפואיים מבוקרים נוספים. בכל אופן, התמותה מהמחלה נמצאת בירידה, ובשנים האחרונות המחלה מאובחנת באיפיון קל יותר. סרטן הערמונית הוא גידול המתפתח בצורה איטית ביותר, ועל כן ישנם חולים בסרטן זה שלא קיבלו טיפול, הם חיים שנים רבות, ולבסוף נפטרים ממחלה אחרת ממנה הם סבלו בו זמנית (מחלת לב, לדוגמא), או מסיבת מוות אחרת. יחד עם זאת, ישנם חולים רבים בסרטן הערמונית, שקיבלו טיפול רפואי ונרפאו לחלוטין ממחלתם. קיימת גישה הטוענת שאין צורך לטפל בכל המקרים של סרטן הערמונית בשלב מוקדם. גישה זו מסתמכת על העובדה, כי בשלב זה אין למדע הרפואה את היכולת המוחלטת להבחין בין סוג סרטן הערמונית שיהפוך לפולשני וישלח גרורות, לבין הסוג שאינו אלים ושאינו מאיים על חייו של החולה, או על איכות חייו. לאור כל זאת, עדיין לא הוברר חד משמעית מהי חשיבות הגילוי המוקדם של סרטן הערמונית, ועדיין לא ברור מי מהחולים המאובחנים אכן זקוק לטיפול ומי לא. יש לזכור שטיפול בסרטן הערמונית, אפילו בשלב המוקדם, ויהיה טוב ככל שיהיה, עלול לגרום גם לתופעות לוואי בלתי רצויות, העלולות לפגוע באיכות החיים של המטופל.

המלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל, התואמות להמלצות בארצות אחרות, אינן כוללות בדיקות סריקה לאיבחון מוקדם של סרטן הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים, פרט לגברים הנמצאים בקבוצת סיכון גבוה, להם מומלצות בדיקות לאיבחון מוקדם מגיל 50, אחת לשנה. סיכון גבוה מוגדר כהופעת סרטן הערמונית אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה (אב, אח או בן), שחלו בסרטן הערמונית לפני גיל 70. לאוכלוסייה בסיכון גבוה מומלץ לערוך בדיקות PSA, בדיקה רקטלית ואולטרא סאונד טרנס-רקטלי. בדיקות משלימות נוספות נקבעות לפי תוצאות בדיקות אלו. איגוד האורולוגים בארה"ב ממליץ על בדיקת PSA ובדיקה רקטלית פעם בשנה לכל גבר מגיל 50, או לכל גבר מגיל 40 הנמצא בקבוצת הסיכון הגבוה. המלצה זו לא אומצה בישראל ובמדינות אירופה מאחר ומומחים רבים סבורים כי אין עדיין מספיק נתונים מדוייקים כדי לתמוך בהמלצות אלו.

PSA -Prostate Specific Antigen הינו חלבון הנמצא כמרכיב טבעי בנוזל הזרע ומיוצר בתאים של בלוטת הערמונית. ה-PSA שומר שהזרע, על מרכיביו השונים, יישאר בצורה נוזלית. כמויות זעירות של PSA יוצאות גם אל מחזור הדם, ועל כן רמתו של חלבון זה ניתנת למדידה בבדיקת דם פשוטה. עד כה לא ידוע על פעולה כלשהי של ה-PSA מחוץ לנוזל הזרע. יש לזכור כי PSA מופרש אצל כל גבר ובכל מצב גם ללא הגדלת הערמונית. על כן, רמה גבוהה של PSA אינה מהווה בהכרח בעיה, או סימן שיש צורך בטיפול. יחד עם זאת, רמת ה-PSA גבוהה יכולה "לאותת" על בעיה אפשרית בבלוטת הערמונית, המחייבת התייחסות רפואית. כאמור, בדיקות PSA עדיין אינן מדוייקות מספיק, כדי לאבחן בוודאות הימצאות תאי סרטן הערמונית.

בדיקה זו היא אמצעי חשוב העוזר באיבחון סרטן הערמונית, במיוחד אם היא משולבת עם בדיקה רקטלית. ההחלטה על ביצוע בדיקת דם חייבת להיות מתוך שיקול דעת רפואי והתייעצות עם הגבר הנבדק. על הרופא להסביר לו מה משמעות הבדיקה ותוצאותיה האפשריות.
דגימת דם נלקחת, בדרך כלל, מהזרוע ומועברת למעבדה בה נקבעת רמתו של ה-PSA בצורה מדוייקת. הערכים נמדדים בננוגרם למיליליטר (נג'/מל'). הזמן לקבלת התוצאה משתנה ממעבדה למעדבה (בדרך כלל מדובר במספר ימים). עם קבלת התשובה ניתן לדון עם הרופא לגבי משמעות התוצאה.

התשובה שלאלה זו מורכבת במקצת. בעת הערכת תוצאות בדיקת הדם צריכים להילקח בחשבון מספר גורמים, כגון: הגיל, גודל הערמונית, הסימפטומים וערכי PSA קודמים. כללית, מקובל לחשוב כי "הטווח התקין" לערכי PSA נע בין 0 ל-4 נג' /מל'. יש לדעת, כי במעבדות שונות נקבעים לעיתים טווחים שונים במקצת ויש להכיר אותם. ערך גבוה של PSA בדם עלול להצביע על הימצאות של גידול סרטני בערמונית, אך חשוב לדעת, כי יכולה להיות חפיפה ברמה של PSA בדם בין גברים שיש להם הגדלה שפירה של הערמונית, לבין גברים שאצלם מתפתח גידול סרטני. לגברים רבים עם ערכי PSA גבוהים מ-4 נג'/מל' אין סרטן, או כל מחלה אחרת בערמונית. לעומת זאת, ערכים נמוכים מ-4 נג'/מל' לא תמיד שוללים קיום גידול בערמונית. על כן, ניתן לומר באופו כללי, כי ערך PSA הגבוה מהערך התקין של המעבדה (נאמר 4 נג'/מל') "מפריד" בין אלה שלהם סיכוי נמוך להימצאות גידול סרטני בבלוטת הערמונית, לאלה שצריכים לעבור בדיקה נוספת. עובדות אלו מקשות על השימוש ב-PSA כסמן לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. זאת ועוד: למעשה, מבין כלל הגברים עם הגדלה שפירה של הערמונית, אצל שליש עד מחצית מהם יימצאו רמות מוגברות של PSA, בדרך כלל בין 4 ל-10 נג'/מל'. מצד שני, אצל כשליש מהחולים בשלב מוקדם של סרטן הערמונית יימצאו רמות PSA נמוכות מ-4 נג'/מל'. במקרה שנמצאה רמת PSA בערכים של בין 4 ל-10 נג'/מל', בדיקת ה"PSA החופשי" יכולה לסייע באבחון נוכחות גידול

עם העלייה בגיל נצפית גם עלייה ברמת ה-PSA בדם. רמתו יכולה גם לעלות כתוצאה מכל תהליך הגורם לריבוי תאים המייצרים PSA, כמו למשל גידול של הערמונית. התהליך השכיח ביותר שגורם לעליית ערכי PSA הוא גידול שפיר של בלוטת הערמונית. דלקת של הערמונית (פרוסטטיטיס), טיפולים מסויימים (כגון ביופסיה של הערמונית, או ציסטוסקופיה) ותרופות (ראה להלן) יכולים גם הם לגרום לעליית ערכי ה-PSA בדם. גם מגע מיני יכול להעלות את רמת ה-PSA, לכן יש לבצע את הבדיקה 24 שעות לפחות לאחר קיום מגע מיני. נהוג להניח כי בדיקה רקטלית, או קטטר בשופכה אינם גורמים לעלייה בערכי ה-PSA. הגדילה הטבעית של בלוטת הערמונית, כמו גם יצור ה-PSA עצמו, תלויים בהורמון הגברי טסטוסטרון. על כן, כעקרון, כל טיפול אשר יוריד את רמת הטסטוסטרון יגרום גם לירידה ברמת ה-PSA בדם.

רוב המעבדות מתייחסות כיום לערך ה-PSA של 4 נג'/מל' כערך הגבוה התקין. אם ערכי ה-PSA קטנים מ-4 נג'/מל' והבדיקה הרקטלית תקינה, אין צורך בדרך כלל בבדיקות נוספות. רופאים הדוגלים בביקורת תקופתית ממליצים בשלב זה על בדיקה רקטלית ובדיקת PSA פעם בשנה. אם ערך ה-PSA עולה על 4 נג'/מל', או שהבדיקה הרקטלית מעלה מימצא חשוד כלשהו בערמונית, ימליצו המומחים על בדיקות משלימות, כגון: בדיקת דם נוספת, בדיקת שתן, בדיקת אולטרא סאונד וביופסיה של הערמונית.
חשוב לזכור, כי המעקב לאורך זמן הוא חשוב ביותר, במיוחד אם נמצא מימצא חשוד בבדיקה הרקטלית, או קיים ערך גבוה מהרגיל של PSA. אם הרופא ממליץ על בדיקות נוספות, או על בדיקה חוזרת של PSA, חשוב לבצע אותן, כדי לסייע באיבחון. גם אם נתגלה סרטן בערמונית, מחלה זאת ניתנת לטיפול יעיל כשהאיבחון הוא מוקדם. סרטן הערמונית בשלב מוקדם אינו מתבטא בסימנים או בסימפטומים ייחודיים, לכן הבדיקות התקופתיות של PSA והבדיקה הרקטלית עשויות להיות חשובות.

הרופא עשוי להמליץ על בדיקת PSA בשל אחת או יותר מהסיבות הבאות:
גבר בן 50 ומעלה שנמצא בקבוצת הסיכון הגבוה.
אם התגלה מימצא חשוד בבדיקה הרקטלית.
אם יש הפרעות בהטלת השתן העלולות להצביע על בעיה אפשרית בערמונית.

לפני שמחליטים לעבור בדיקת PSA בפעם הראשונה, חשוב להגיע לכלל החלטה כי אכן מעוניינים בטיפול, במידה ויאובחן סרטן בערמונית. אם לאחר היוועצות ברופא וקבלת מידע מתאים מחליטים שיתרונות האיבחון והטיפול עולים על החסרונות ותופעות הלוואי שלו, אזי כדאי לעבור את הבדיקה.
הואיל ועדיין קיים ויכוח בין הרופאים לגבי חשיבות בדיקה זו לנושא הגילוי המוקדם של סרטן הערמונית, ההחלטה נשארת למעשה בידי המועמד לבדיקה.

אם הבדיקה הרקטלית וערך ה-PSA שניהם תקינים, ימליצו רוב המומחים על בדיקה חוזרת כעבור שנה. אם רמת ה-PSA מוגברת, אך בדיקות נוספות הן תקינות, עשוי הרופא להמליץ על ביקורת PSA לעיתים תכופות יותר, או להמליץ על בדיקות PSA במתכונת מורחבת.

פרו-קיור (פרוסקר, פינסטריד) מיועד לטיפול בסימפטומים שמקורם בהגדלה שפירה של הערמונית. מכיוון שהתרופה מורידה את רמת הטסטוסטרון בערמונית, גם רמת ה-PSA יורדת. הירידה הממוצעת בערכי ה-PSA היא של כ-50% מהערך שהיה לפני תחילת הטיפול בתרופה. גם בחולי סרטן הערמונית תהיה ירידה דומה בערכי ה-PSA. לכן, הערכים התקינים המצויינים בחוברת זו אינם מתייחסים לאלו הנוטלים תרופות, שעלולות להשפיע על רמת ה-PSA. הרופא המטפל יחליט על המשך מעקב, ביצוע ביופסיה, או טיפול נוסף לפי קצב השתנות ה- PSA לאורך זמן.

1. הסימנים והסימפטומים של הגדלה שפירה של הערמונית דומים לאלה שבסרטן הערמונית. בשני המצבים, בשל הגידול בנפח הערמונית ערך ה-PSA בדם יכול לעלות.

2. ה-PSA הינו חלבון הנוצר על ידי תאי הערמונית ורמתו ניתנת למדידה בבדיקת דם פשוטה.

3. בדיקת PSA בדם והבדיקה הרקטלית נועדו לאתר גברים שאצלם עלול להימצא סרטן הערמונית.

4. האבחנה של סרטן הערמונית נעשית על פי תוצאות הביופסיה בלבד.

5. הערך התקין של PSA אינו תמיד ערך מוחלט. מספר גורמים משפיעים על הערכת תוצאות בדיקת הדם, כגון: הגיל, גודל הערמונית, הסימפטומים וערכי PSA קודמים.

6. תרופות ופעולות מסויימות יכולות להשפיע באופן מלאכותי על רמת ה-PSA בדם.

7. הצורך בבדיקות סריקה לגילוי מוקדם של אוכלוסיית הגברים הבריאים בדיקה רקטלית ו-PSA בדם פעם בשנה עדיין נמצא בויכוח. על פי המלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל, רק על גברים מגיל 50, הנמצאים בקבוצת הסיכון הגבוה, לעבור בדיקות אלו כל שנה.
מרבית הבעיות הנובעות מהגדלה של בלוטת הערמונית אינן מעידות על התפתחות סרטן, ובמרביתן ניתן לטפל בהצלחה. לשם כך יש לפנות לרופא לצורך איבחון. על גברים, הנמצאים בקבוצת הסיכון הגבוה להתפתחות סרטן הערמונית, להיבדק באופן קבוע בהתאם להמלצות.

כתיבה: ד"ר דב אנגלשטיין, המכון לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה בשיתוף עם פרופ' חיים מצקין, מנהל המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב - באדיבות ובשיתוף האגודה למלחמה בסרטן.

בואו לדבר על זה בפורום ערמונית (פרוסטטה) מוגדלת.