סרטן הערמונית: הפתרון הרובוטי

סרטן הערמונית הוא הגידול השכיח ביותר באוכולוסיית הגברים ושכיחותו בשני העשורים האחרונים עלתה באופן דרמטי. כיום מאובחנת המחלה במרבית המקרים בשלב מוקדם, ולפיכך מרבית הגידולים ניתנים לריפוי.

בפני החולה המאובחן עם סרטן הערמונית עומדות מספר אפשרויות טיפול הכוללות ניתוח להסרת הערמונית וקרינה חיצונית או פנימית (ברכיתרפיה). גם לאחר שבחר באופציה הניתוחית, ניצב החולה בשנת 2012 בפני דילמה נוספת: באיזו שיטה ניתוחית לבחור - בגישה המסורתית הפתוחה, בניתוח הלפרוסקופי (זעיר פולשני), או בשיטה החדשנית של ניתוח בעזרת הרובוט הכירורגי.

כירורגיה זעיר-פולשנית היא שיטה בה מתבצע הניתוח ללא חתך בדופן הבטן ובאמצעות פתחים קטנים, מצלמה ומכשור ייעודי. הניתוחים הלפרוסקופיים הראשונים יושמו לראשונה בשלהי שנות ה-80 לצורך כריתת כיס מרה. התאוששות מהירה יחסית ונזק קוסמטי מופחת מהווים יתרונות של הגישה הלפרוסקופית בהשוואה לכירורגיה המסורתית הפתוחה.

בניגוד לחתכים הרחבים המשמשים את המנתח בגישה לחלל הבטן, בשיטה הלפרוסקופית מבצע המנתח חתכים קטנים בדופן הבטן ודרכם מוחדרים מכשירים זעירים, כולל מצלמה מוארת הקרויה לפרוסקופ, מספריים, מלקחיים, ומכשירים נוספים בדומה לאלו המשמשים בניתוחים פתוחים.

ברם, בגישה הלפרוסקופית מוגבל המנתח בטווח התנועה של המכשירים. שלא כמו כף היד ופרק כף היד המאפשרים תנועה סיבובית מלאה, יכולים המכשירים הלפרוסקופיים לנוע בצירים קבועים ובטווח תנועה המוגבל על ידי הצינורית דרכה מוחדר המכשיר (פנימה, החוצה, עם כיוון השעון, ונגד כיוון השעון). בנוסף לכך, מכיוון שהמנתח עובד מול צג דו-ממדי קיימת מגבלה של אובדן ממד העומק היכולה להשפיע על הקואורדינציה של העין עם היד ולהפריע לדיוק התנועות. ככל שניסיון המנתח בגישה הלפרוסקופית גדול יותר, הופכים חסרונות אלה לפחות משמעותיים.

באותם ניתוחים הדורשים שחזור מורכב של דרכי השתן כדוגמת כריתת ערמונית רדיקאלית, הופך הקושי הטכני בהשוואה לניתוחים הפתוחים למשמעותי יותר ועקומת הלימוד של המנתח לארוכה ומסורבלת במיוחד. למעשה, כריתת ערמונית רדיקאלית בגישה לפרוסקופית, שהצליחה לייצר עניין רב בשלהי שנות ה-90, ננטשה על ידי מרבית המנתחים האורולוגים עקב חוסר יכולת לבצע ניתוח מדויק בעל תוצאות אופטימליות. היה ברור כי קיים צורך בטכנולוגיה משופרת על מנת ליישם כירורגיה זעיר-פולשנית בתחום ניתוחי הערמונית.

בתחילת שנות ה-80 יזם הצבא האמריקני את פיתוח הרובוט הכירורגי. חזון הפרויקט היה לאפשר טיפול כירורגי בפצועים בשדה הקרב בזמן אמת על ידי מנתחים מנוסים המצויים מרחק אלפי מיילים באמצעות טכנולוגיית master-slave המיושמת גם בחקר החלל והאוקיינוסים (דהיינו תנועת ידי אדם המתורגמת באופן מדויק לתזוזת זרועות רובוט מרוחק). תנועות המנתח, כישוריו ויכולותיו הועברו באופן זה לזרועות הרובוט בזמן-אמת, והמכשירים הצמודים לזרועות הרובוט (מספריים, מחזיקי מחט וכו') ביצעו את הניתוח בגוף החולה.

לקראת שנות ה-90, ולצד התקדמות הכירורגיה הלפרוסקופית, הפך הצורך ברובוט לממשי יותר. ברור היה כי על מנת לסייע למנתחים להתגבר על חלק גדול מהאתגרים הטכניים הניצבים בפניהם בעת יישום הגישה הלפרוסקופית ה"טהורה" יש לפתח כלי עזר המאפשר חופש תנועה טוב יותר וראייה תלת-ממדית. חברת Intuitive Surgical בסאניווייל קליפורניה שמה לה למטרה לפתח את המערכת הרובוטית האופטימלית שתאפשר ניתוח מדויק ללא צורך בפתיחה נרחבת של חלל הבטן. מערכת הדה-וינצ'י אושרה לשימוש בניתוחים לפרוסקופיים על ידי רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) בשנת 2000, והיא מאפשרת לרופא לבצע ניתוח בגישה לפרוסקופית, דהיינו באמצעות מכשירים דקים המתפקדים ככלי ניתוח רגילים ומוחדרים דרך צינורות דקים בדופן הבטן.

רובוט הדה-וינצ'י מורכב מ-2 חלקים: לוח הבקרה (קונסולה) לידו יושב המנתח הראשי, ומערכת זרועות הניצבת לצד החולה ומניעה את המכשירים והמצלמה. עוזר המנתח והאחות עומדים לצד החולה בסמוך למערכת הזרועות ומסיעיים (באופן סטרילי) בתפעול הזרועות והחלפת המכשירים. המצלמה הנמצאת במרכז שדה הניתוח משדרת תמונה דו-ממדית לצג דיגיטלי המצוי בסמוך לחולה (ואליו מביטים העוזר והאחות). המנתח מביט ישירות אל לוח הבקרה בתוך הקונסולה ורואה, בדומה לניתוח הפתוח, תמונה תלת-ממדית של האיברים הפנימיים של המנותח ושל המכשירים, דבר המתאפשר בזכות התכונות הייחודיות של המצלמה. זרועות הדה-וינצ'י מופעלות באמצעות ידיות קטנות שבידי המנתח ודוושות לרגליים. שלא כמו המכשירים הלפרוסקופיים, היכולים לנוע רק בכיוונים מסוימים, מערכת הדה-וינצ'י מעניקה למנתח חופש תנועה דומה לזה של פרק כף היד בשיטה הפתוחה.

יתרון נוסף של מערכת הדה וינצ'י על המצלמה הלפרוסקופית הרגילה הוא יכולת ה"זום". המנתח יכול להגדיל ולהקטין את התמונה על פי רצונו, ויחד עם ההגדלה יש אפשרות לשנות את היחס בין מידת תזוזת הידיות שבידיו לבין מידת התנועה של הזרועות בגוף החולה. לדוגמה, הנעת אצבעות המנתח במשרעת של 4 ס"מ יכולה להיות מתורגמת לתזוזת זרועות המכשיר ב-2 ס"מ בלבד בגוף החולה. הדבר יעיל במצבים המצריכים תנועה עדינה במיוחד. בנוסף לכך, הרעד העדין הקיים לעיתים בידי המנתח מתורגם לרעש רקע על ידי הדה וינצ'י ואינו בא לידי ביטוי ביחידת הקצה (הנעת הזרועות בתוך גוף החולה) ובתמונה על הצג. העיצוב הארגונומי של הקונוסולה מאפשר למנתח לבצע את כל הפעולה בתנוחת ישיבה ובנוחות מירבית. על מנת לקצר את עקומת הלמידה, סטודנטים, כמו גם מנתחים מנוסים הנתקלים לראשונה בשיטה הרובוטית, לומדים ומתרגלים את השיטה באמצעות מודלים דוממים.

כריתה רדיקאלית של הערמונית בעזרת מערכת הדה-וינצ'י הפכה להיות המודל לניתוחים רובוטיים וכיום כ-90% מכריתות הערמונית בארה"ב מבוצעות באמצעות הרובוט. בדומה למתרחש בארה"ב, בישראל נצפית ב-3 השנים האחרונות כניסה מואצת של הטכנולוגיה הרובוטית המיושמת בעיקר בניתוחים לסרטן הערמונית. כיום מצויות בארצנו מערכות רובוטיות ב-5 מרכזים רפואיים מובילים: בית חולים אסותא, בילינסון, רמב"ם, הדסה ותל השומר. במרכזים אלה מרבית, אם לא כל, ניתוחי כריתת הערמונית מתבצעים בגישה רובוטית.

הצפי הוא כי בשנים הקרובות ירכשו מרכזים רפואיים נוספים את הטכנולוגיה וכי הניתוחים הרובוטיים לכריתה רדיקאלית של הערמונית ייהפכו לעניין שבשגרה, בעוד שהניתוח הפתוח המסורתי ישמש במקרים ייחודיים ונדירים שאינם מאפשרים שימוש בטכניקה החדשנית. הכירורגיה הרובוטית מיושמת בצורה נרחבת לא רק בתחום האורולוגיה (כריתת ערמונית רדיקאלית, כריתת כליה חלקית), אלא גם בכירורגיה כללית (ניתוחי כבד, ושט, מעי גס), גניקולוגיה (כריתות רחם), אא"ג (ניתוחי בלוטת התריס) ועוד. אין ספק כי ניתוחים רובוטיים יתפסו מקום נרחב ומשמעותי בשנים הקרובות. הסוגיה הבעייתית נותרה העלות המשמעותית הכרוכה ברכישת הרובוט, אחזקתו השוטפת ורכישת החלפים הנלווים, בעידן שבו אנו נדרשים לחשיבה כלכלית וחיסכון.

ראוי לציין כי מרבית ההפניות לניתוחים רובוטיים נעשות על ידי חולים שעברו בעצמם את הפעולה ומביעים שביעות רצון מלאה מתוצאותיה. במבחן התוצאה הטכנולוגיה התקבלה על ידי ציבור החולים והמנתחים פה אחד.

פאנל מומחים מובילים מרחבי העולם שהתכנס לאחרונה על מנת לסכם תוצאות הניתוח בעשור האחרון הסיק חד משמעית כי הניתוח הרובוטי מאפשר החלמה מהירה יותר, ללא אובדן דם וללא כאבים, והתאוששות מהירה יותר של השליטה במתן השתן ובתפקוד המיני בהשוואה לניתוח הפתוח המסורתי. תוצאותיו האונקולוגיות של הניתוח כפי הנראה אינן נופלות מהניתוח בשיטה המסורתית, אך חשוב לציין כי מוקדם מדי להסיק מסקנות ארוכות טווח.

כמובן, גם בניתוחים הרובוטים, כמו בניתוחים הפתוחים, קיימת חשיבות מכרעת לבחירת מנתח מנוסה בעל תוצאות ניתוחיות טובות.

הכותב הוא כירורג בכיר בבית החולים אסותא המתמחה בניתוחים רובוטיים לכריתת ערמונית רדיקאלית, ומנהל השירות לאורולוגיה אונקולוגית בבית החולים בלינסון

בואו לדבר על זה בפורום מחלות הערמונית.