אסתמה: לחשב מסלול מחדש

נשימה אמורה להיות פעולה פשוטה ויום יומית, במהלך כל ימי חיינו. עם זאת, לחולי אסתמה הסובלים מאסתמה חמורה, נשימה יכולה להוות אתגר של ממש. בניגוד לתפיסה המקובלת, אסתמה איננה מחלה תלוית גיל - והיא גם לא בהכרח קלה ונשלטת. מרבית החולים ממשיכים לחיות את חייהם לצד המחלה בהצלחה רבה. עם זאת, עבור החולים שמחלתם מוגדרת כמחלה חמורה, החיים והתפקוד היומיומי עלולים להיפגע משמעותית, לרבות אובדן ימי עבודה, פגיעה בקשרים החברתיים, ביקורים תכופים בחדר המיון, אשפוזים ומצבים מסכני חיים.

מהי שכיחות האסתמה בישראל?

בישראל כ-6% מכלל האוכלוסייה חולים באסתמה (כ-520,000 נפש). כמחלה שכיחה, אסתמה משפיעה משמעותית על מערכות הבריאות, החברה והכלכלה. אף כי מיעוט מכלל האסתמטיים (כ-5%-10%) מוגדרים כחולי אסתמה חמורה, קבוצה קטנה זו אחראית ליותר מ-50% מכלל ההוצאות הקשורות בטיפול באסתמה (טיפול, היעדר ימי עבודה ואשפוזים).

מחקר "עולם אמיתי" (כלומר ללא ניפוי של חולים מסיבות כאלה ואחרות) רחב היקף שנערך בישראל והתפרסם לאחרונה, בכתב העת המדעי Respiratory Medicine, שופך אור על מצב האסתמה - והטיפול בה בכלל החולים שבקהילה.

על המחקר חתומים ד"ר שבתאי ורסנו (הח"מ, החוקר הראשי) ועמיתיו פרופ' דוד שטרית, מנהל מערך הריאות בבית החולים מאיר; וד"ר דוד שגב, מומחה למחלות ריאה. המחקר נערך באמצעות איסוף נתונים אלקטרוניים ממוחשבים, של כלל האוכלוסייה במחוז גדול במרכז הארץ, על מנת לבחון את הטיפול במחלת האסתמה, תוך חלוקת חולי האסתמה לקבוצות חומרה, בהתאם להנחיות הטיפול התרופתי העדכניות של ארגוני הבריאות בעולם.

באמצעות אלגוריתם פשוט של ניפוק תרופות, בוצעה הבדלה בין חולי אסתמה עם דרגת מחלה חמורה - לבין חולים הסובלים מאסתמה שאינה חמורה, בתוך אוכלוסייה של כ-350,000 איש. כמו כן, בוצעה הפרדה פנימית בתוך קבוצת האסתמה החמורה, בין חולי אסתמה חמורה אשר מאוזנים תחת טיפול מיטבי במשאפים משולבים (סטרואיד ומרחיב סמפונות ארוך טווח) במינון גבוה ומוגדר, לבין אלה שמחלתם אינה בשליטה - למרות טיפול זה; ונדרשים, בנוסף, גם לטיפול חריג של סטרואידים דרך הפה ו/או טיפול חריג במשאפים, כגון ונטולין.

כמה חולי אסתמה השתתפו במחקר? מה עולה מהמחקר?

מהמחקר שכלל 20,000 חולי אסתמה, עולה כי חולי האסתמה החמורה שאינם מאוזנים, למרות טיפול מיטבי במשאפים - מתאשפזים פי 3 יותר פעמים בשנה, יחסית לחולים שמחלתם אמנם חמורה, אך נשלטת תחת טיפול מיטבי במשאפים משולבים.

הקבוצה הבלתי מאוזנת אף מבקרת בחדרי מיון, בשיעור של מעל ל-50%, לעומת חולי האסתמה החמורה המאוזנים. לעומתם, חולי האסתמה החמורה (אך המאוזנת) לא שונים מחולי אסתמה לא חמורה, או אף מאוכלוסיית ביקורת לא-אסתמטית - מבחינת תכיפות ביקורים בחדר מיון (או אשפוזים מכל סיבה שהיא). החולים באסתמה חמורה אופיינו בגיל מבוגר יותר, שכיחות יתר של מחלות לב נלוות, שימוש מוגבר במשאפי אף לנזלת כרונית; ובמספר גבוה יותר של תאים אאוזינופילים, בספירת דם.

האם קיימת מודעות טובה לחשיבות של בדיקת רופא? ולהערכת סמני מחלה משמעותיים?

ממצא מעורר מחשבה נוסף הוא כי רק רבע מכלל חולי האסתמה החמורה ורק שליש מחולי האסתמה החמורה הלא-מאוזנת, ביקרו אצל רופא ריאות בשנה החולפת, אף כי כולם היו אמורים להיבדק על ידי רופא ריאות. זאת, למרות שאצל רופא המשפחה ביקרו 60% מכלל חולי האסתמה החמורה, יותר מ-7 פעמים בשנה; ו-40% מחולי האסתמה החמורה הלא-מאוזנים - ביקרו מעל 13 פעם בשנה.

נקודה נוספת ובולטת היא המודעות הנמוכה, להערכת סמני מחלה, העשויים לשנות את הטיפול באסתמה חמורה ובלתי מאוזנת. ידוע כי אצל חלק ניכר מחולי אסתמה חמורה, המחלה היא על רקע אלרגי. מהמחקר הנידון, עולה כי רק 19% מהחולים הקשים שאינם מאוזנים עברו בדיקת דם פשוטה ל-Total IgE (בדיקת דם לסמן אלרגני), אף כי כ-40% מהחולים שנזקקו לתוספת של טיפול חריג בסטרואידים פומיים, טופלו במשאפים לנזלת אלרגית; ואצל פחות מ-50% מהם בוצעה ספירת דם לאאוזינופילים (תאי דם לבנים, שריבוי מהם מאפיין אסתמה חמורה).

לבדיקות דם פשוטות אלה יש חשיבות גבוהה, היות שבשנים האחרונות אנו עדים לפריצות דרך בטיפול באסתמה חמורה, הודות לטיפולים ביולוגיים, המותאמים לגורמי האלרגיה והדלקת של החולה, טיפולים אשר פועלים כנגד מנגנוני המחלה - ולא רק בהקלת תסמיניה (להבדיל מטיפולי השאיפה; הטיפולים הביולוגיים ניתנים לצד טיפולי השאיפה).

בנוסף, חולי אסתמה חמורה שאינם מאוזנים - תלויים פעמים רבות בסטרואידים פומיים, שלהם תופעות לוואי רבות על כלל אברי הגוף; ועל כן, לאבחון נכון של סימני המחלה והתאמת הטיפול - נודעת כיום משמעות של שיפור איזון המחלה - תוך הקטנה (או אף התייתרות) של הטיפול בסטרואידים פומיים.

מערכת הבריאות בישראל מהמתקדמות בעולם; אך לדעתי למחלה שכיחה כמו אסתמה - עדיין אין מדדי איכות מחייבים מטעם הרשויות האחראיות, כגון מדד החובה לאבחון של מחלות כרוניות של דרכי הנשימה, באמצעות בדיקת תפקוד ריאה/ספירומטריה, בדיקת נשיפה פשוטה - שהיא הכרחית לשם אבחון המחלה. בדיקת תפקודי ריאות היא צומת קריטית באבחון מחלות נשימה.

כמו שלא ניתן להגדיר אדם כסובל מיתר לחץ דם, מבלי למדוד את לחץ דמו, או להמשיך לטפל בו - מבלי למדוד תקופתית את לחץ דמו, כך לא ניתן לאבחן אסתמה או מחלות ריאה כרוניות אחרות; וגם לא ניתן לעקוב אחר יעילות הטיפול והתאמתו - ללא ביצוע בדיקת תפקודי ריאה/ספירומטריה.

לסיכום: שימוש באלגוריתם תרופתי פשוט, לשם אנליזה של מידע ממוחשב, של כלל חולי האסתמה, עשוי לאתר את הקבוצה של חולי אסתמה חמורה ובלתי מאוזנת - ולמקד בה משאבים נוספים, לטיפול מקצועי מיטבי, לשפר את איכות חיי החולים ובריאותם; ובסופו של יום, גם לסייע למערכת הבריאות - להקטין עלויות נלוות.

ד"ר שבתאי ורסנו הוא מומחה למחלות ריאה, מרצה בכיר בביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.