סרטן ריאות: אבחון - המפתח לטיפול

הודות ליכולת לאפיין שינויים גנטיים בגידולי סרטן הריאה, שלב האבחון הפך לצומת קריטית בהחלטה על התאמת טיפול וכן במהלך מחלה - בשל שינויים ברקמת הגידול.

בעבר, הטיפול לחולים שונים היה דומה - אבל כיום אבחון מדויק מאפשר לסווג תתי סוגים של המחלה; ולאתר סמנים חשובים, אשר יכולים לנבא איזו תרופה נכונה יותר לכל חולה, באופן ספציפי.

מדוע כל כך חשוב לאבחן במדויק את סוג המחלה?

גידולי ריאה, שמתבטאים באופן קליני בצורה דומה - וגם נראים בבדיקה הפתולוגית המיקרוסקופית דומים - לעיתים שונים מאד ברמה המולקולרית; לאבחנה ברמה זו, יש משמעות מאד גדולה, מבחינת ההחלטה הטיפולית.

כיום, יודעים שגידולים עם שינויים מולקולריים מסוג מסוים יגיבו טוב לטיפול אחד, בעוד שגידולים עם שינויים מולקולריים מסוג אחר, יגיבו טוב לטיפול אחר. על מנת שהרופא האונקולוגי יוכל לבחור את הטיפול היעיל ביותר לחולה, אנו צריכים לבדוק מהן התכונות המולקולריות של אותו גידול.

חשוב לציין שכיום קיים צורך באבחון מתמשך של המחלה, גם מעבר לאבחון הראשוני של החולה. בקרב חולים מסוימים, מתפתחים שינויים נוספים בתאי הגידול במהלך המחלה, באופן טבעי או בתגובה לטיפול; ועל כן, במצבים מסוימים, משתמשים בביופסיה נוספת על מנת לבחון אם נוצרו שינויים כאלה (מוטציות) - ובהתאם לממצאים, ניתן להתאים את הטיפול מחדש.

מהי רמת הדיוק של בדיקות האבחון הקיימות כיום?

ישנן מגוון טכניקות, שבהם משתמשים - בשביל לאבחן את השינויים בגידול. טכניקות אלה שונות, בין המכונים לפתולוגיה ברחבי הארץ. רמת הדיוק של הטכניקות השונות, שקיבלו אישור לשימוש בבתי החולים - היא רמה גבוהה.

פקטור משמעותי מאוד, כדי להשיג אבחנה מדויקת - הוא בחירת הרקמה, עליה תתבצע הבדיקה. השינויים הגנטיים אותם אנו מבקשים לאתר הם שינויים שקיימים באופן ייחודי בתאי הגידול (ולא ברקמה התקינה) - ולכן כדי לבצע בדיקה מדויקת, יש לבחור אזור רקמתי המכיל אחוז גבוה של תאי גידול. המומחים באבחון הרקמתי הם הפתולוגים, במכונים לפתולוגיה בבתי החולים; ולכן חשוב מאד שהבדיקות הללו יתבצעו במכונים אלה.

מהו פאנל גנטי? למי מומלץ לשקול לערוך אותו?

בתחילת הדרך של הרפואה המותאמת אישית בסרטן בכלל (ובסרטן ריאות בפרט) - השאלה האבחנתית כוונה לאתר מוטציה מסוימת בגן אחד. עם ההבנה של השינויים שמתרחשים בתאי הגידול, שיפור יכולות האבחון ופיתוח של תרופות שיודעות לתקוף גידולים עם סוגי מוטציות שונים - עלה הצורך לזהות מגוון רחב של שינויים, על מנת לקבל תמונה מלאה של אפשרויות הטיפול הרלוונטיות למטופל.

פאנל גנטי, בשונה מהבדיקה הגנטית הממוקדת שמבוצעת על הביופסיות - מאפשר בדיקת מגוון רחב של גנים. ישנם פאנלים גנטיים שבוחנים 10-20 גנים ומכילים את כל השינויים הגנטיים הרלוונטיים לטיפולים המאושרים והמוכרים כיום.

בחלק מהמכונים לפתולוגיה בארץ, מציעים אבחון על פאנלים אלה במסגרת הסל. כמו כן, ישנה אפשרות לשלוח באופן פרטי את הפאנל הגנטי - לבדיקת פאנלים גנטיים, שמכילים מאות גנים; ואפילו לרצף את כל הגנים הקיימים, על מנת לזהות שינויים, שאולי קיים עבורם פוטנציאל טיפולי, שאין לו עדיין מספיק הוכחות. יש לציין שהפאנל הבסיסי מומלץ לכל מטופל, שכן הוא מכיל את כל הגנים להם יש רלוונטיות מוכחת, מבחינת טיפולים זמינים.

מה ההבדל בין ביופסיה רקמתית לבין ביופסיה נוזלית?

האבחון הקלאסי של מוטציות מתבסס על בחינה של תאי גידול מהרקמה. לאחרונה, גילו שתוכן של תאי גידול - כולל ה-DNA שלהם - משוחרר לזרם הדם. כלומר: ניתן לזהות שינויים גנטיים ייחודיים של הגידול ברקמות, ע"י ביצוע בדיקת דם פשוטה. ביופסיה נוזלית מאפשרת פתרון נוח גם למטופל, שלא נדרש לעבור פרוצדורה שכרוכה בסיכונים, אלא מנסים למצוא את השינויים בגידול ע"י בדיקת דם.

מדוע במקרים מסוימים נדרשת ביופסיה נוספת, במהלך המחלה?

אחת התכונות של גידולים ממאירים היא שמתרחש בהם כל הזמן תהליך דינמי של שינוי. שינויים אלה מתרחשים בתגובה לסביבה הרקמתית - וכתגובה לטיפולים שהחולה מקבל. כיום יודעים שמטופלים שמקבלים טיפול ביולוגי מוכוון למוטציה מסוימת, מפתחים עמידות בשלב מסוים. העמידות מתפתחת כתוצאה מרכישת מוטציות נוספות; ולחלק מהעמידויות הללו כבר ישנם מנגנוני טיפול אפקטיביים. מתוך הבנה של האופי הדינמי של הגידול - והשלכות השינויים של הטיפול - עולה הצורך לעקוב אחר מהלכים אלה, מעת לעת.

האם אפשר להשתמש בביופסיה נוזלית, לצורך מעקב אחר הדינמיקה של הגידול?

בהחלט. ביופסיה נוזלית היא אופציה מצוינת למעקב, נוכח מספר סיבות.

הסיבה הראשונה: מדובר על פעולה פשוטה יחסית (בדיקת דם) ולא על פרוצדורה מורכבת, כמו ביצוע ביופסיה על איבר פנימי בהרדמה. בנוסף, במקרים רבים, הגידול עצמו מכיל אוכלוסיה הטרוגנית של תאים - או שיש לגידול גרורות, שממוקמות במקומות שונים בגוף - ולא ניתן לדגום את כולן. יכולים להיות הבדלים בין הגרורות ברמה המולקולרית.

הביופסיה הרקמתית מייצגת רק את הרקמה שנדגמה; לעומת זאת, לבדיקת דם יש את הפוטנציאל לייצג את התמונה המלאה של כלל הנגעים בגוף - ולכן זהו כלי מאד חזק ואפקטיבי.

מדוע חשוב, לעיתים, לבצע שתי ביופסיות שונות - בצומת קבלת החלטות טיפולית?

למרות היתרון הברור של ביופסיה נוזלית (הודות לבדיקה של כלל הנגעים) - קיים מצב שלעיתים רמות ה-DNA הגידולי בדם הינן מתחת ליכולת האבחון (רמות אפסיות).

לכן, קיימים מצבים שבבדיקה מסוג ביופסיה רקמתית - אנחנו נזהה את הגידול; ובבדיקת דם - לא נזהה. מנגד, קיימים מצבים שבהם בדיקת הדם תהיה חיובית למוטציה; והביופסיה הרקמתית תהיה שלילית.

מהסיבה הזאת - ועל מנת לכסות כמה שיותר מקרים שמכילים מוטציה, שעשויה להיות משמעותית מבחינת הטיפול, יש מקום לשקול (בהתייעצות עם האונקולוג) - שימוש בשתי טכניקות האבחון: גם הביופסיה הנוזלית (בדיקת הדם) וגם הביופסיה הרקמתית.

לא פעם, ההתעקשות הזו משתלמת - ומציאת מוטציה שניתן לטפל בה משנה את מהלך המחלה של החולה.

מהניסיון שלי, אונקולוגים רבים מעדיפים להתחיל בביופסיה הנוזלית, מאחר שזו פעולה לא מסוכנת; ובמקרה שהתוצאה יוצאת שלילית - שוקלים עם המטופל גם את האפשרות של ביצוע ביופסיה נוספת, הפעם מרקמת הגידול עצמו.

מהו טיפול אימונותרפיה? איך בודקים התאמה לטיפול זה?

מערכת החיסון שלנו היא כלי מאוד חזק ואפקטיבי נגד גידולים. למעשה, כדי שגידול יוכל להתקדם - הוא מפתח מנגנונים שעוזרים לו להתחמק ממערכת החיסון. קיים מנגנון טבעי, שמרסן את פעילות מערכת החיסון. אחת האסטרטגיות של הגידולים, כדי להתחמק ממערכת החיסון - היא להגביר מנגנון זה.

לאחרונה, פותחו מספר תרופות המעכבות את החלבונים PD-1 ו-PD-L1; ובכך מחזירות את הפעילות של מערכת החיסון - נגד הגידול. לגבי חלק מהתרופות, הודגם כי ביטוי רקמתי גבוה של החלבון PD-L1 יכול לנבא איזה גידולים יגיבו בצורה הטובה ביותר לטיפול. בדיקה זו ניתנת לביצוע במסגרת הסל.

לסיכום: אבחון מדויק של סוג השינויים (מוטציות) בתאי סרטן ריאה (וסוגי סרטן נוספים) -חיוני מאוד, להתאמת טיפול מדויק. קיימים סוגים רבים של שינויים בתאים הממאירים; לכל שינוי - מתאים טיפול אחר. כך, בין היתר, מומלץ לבצע ביופסיה נוזלית וביופסיה רקמתית מהגידול עצמו; ומומלץ לבצע בדיקת פאנל גנטי.

ד"ר דב הרשקוביץ הוא מנהל המכון לפתולוגיה, המרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב).