גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם

לא לשווא מכונה יתר לחץ הדם "הרוצח השקט". את לחץ הדם צריך לאזן ואיזון אומר שלחץ הדם יהיה בנורמה: בערכים המומלצים של פחות מ 140/90 (ופחות מכך בקבוצות סיכון מיוחדות, ובעיקר אצל הסוכרתיים), תמיד. דרך אגב, המושג: "לגילי זה בסדר", לא קיים: גם לקשישים לחץ הדם צריך להיות תמיד תקין. נקודה.
יתר לחץ דם הוא גורם סיכון למחלת לב, שבץ מוחי, אי ספיקת כליות ומחלת כלי דם של הכליות והגפיים. יל"ד לבדו עלול לגרום לכל התופעות האלו, אך כאשר, בנוסף, קיימים גם גורמי סיכון אחרים (עישון, כולסטרול גבוה וכו'), ובעיקר סוכרת אזי הסיכויים לחלות במחלות אלו עולה עד מאוד.
ככל שערכי לחץ הדם עולים, עולה גם הסבירות לחלות בשבץ מוחי ומחלת לב כלילית.
לחולה יל"ד לא מאוזן יש סיכוי של חצי אחוז לשנה לחלות בסיבוך משני ללחץ הדם הגבוה. נשמע לא הרבה, אך זה בערך פי 35 יותר מאשר לאיש בריא. וזה כבר נשמע המון. וזאת מבלי לקחת בחשבון את קיומם של גורמי הסיכון האחרים, אשר אם קיימים אצל אותו חולה, מכפילים ומשלשים את הסיכויים לתחלואה.
מדידת לחץ הדם מבוצעת ביחידות לחץ של מילימטר כספית (ממכ"ס). כשאנו מודדים לחץ דם אנו מתייחסים לשני ערכים: לחץ הדם הסיסטולי (המספר הגבוה יותר המופיע ברישום משמאל) ולחץ הדם הדיאסטולי (המספר הנמוך יותר המופיע ברישום מימין). כך, לחץ דם של 120/80 אומר שלחץ הדם הסיסטולי הוא 120 ממכ"ס ולחץ הדם הדיאסטולי הוא 80 ממכ"ס.

ארגון הבריאות העולמי הגדיר ערכים שונים של יל"ד. לפי הגדרות אלו ערכילחץ דם מתחת ל 120/80 מוגדר כאופטימאלי, ערכים עד 130/85 מוגדרים כלחץ דם נורמלי, ערכים שעד 139/89 מוגדרים כלחץ דם נורמלי גבוה. ערכים שבין 140/90 לבין 159/99 מוגדרים כיתר לחץ דם (יל"ד) נמוך. ערכים שבין יל"ד נמוך לבין 179/109 מוגדרים כיל"ד בינוני וערכים שמעל ל 180/110 מוגדרים כיל"ד גבוה.

הערה בקשר לחולי סוכרת: כאמור זו קבוצת חולים בסיכון מוגבר. אצלם ערכי לחץ הדם המומלצים צריכים להיות תמיד בטווח הנורמאלי והאופטימאלי, זאת אומרת פחות מ 120/80. חלק מכם עם סוכרת, בשלב הזה, ישמיעו צחוק קטן, ויגידו בלבם שאני מטורף. הרי הם לוקחים אלף תרופות וערכי לחץ הדם שלהם בשמיים. נכון, בעיה גדולה. ולמרות זאת, אני חוזר ואומר: הסוכרתיים חייבים באיזון הרבה יותר קשוח מאשר שאר האוכלוסייה.

משנות השישים ועד היום חלה התקדמות רבה בגישה וטיפול ביל"ד. ולמרות זאת המלאכה עוד מרובה. בעוד שהמודעות והטיפול ביל"ד הכפילו את עצמם הרי עדיין התוצאות בשטח רחוקות מלהיות משביעות רצון. כשבעים אחוזים (!), מכלל המטופלים ביל"ד לא משיגים את ערכי המטרה הרצויים. שתי הסיבות העיקריות לכך, הן היעילות המוגבלת ותופעות הלוואי של התרופות הקיימות בשוק והיענות ירודה של החולים לטיפול המוצע. מחקר רב עדיין מושקע במציאת תרופות טובות יותר, עם פחות תופעות לוואי. ובו זמנית נעשים מאמצים גדולים (כולל סקירה זו), להביא את חשיבות הנושא לידיעת הציבור הרחב.

כמה מילים על יל"ד סיסטולי (הגבוה) ויל"ד דיאסטולי (הנמוך): לרוב המבוגרים (כ 60 אחוז) מעל גיל 65 עם יל"ד, יש יל"ד סיסטולי בלבד. כלומר רק הערך הגבוה, גבוה. בעוד שלרוב החולים בגילאי הביניים עם יל"ד, גם הערך הנמוך וגם הגבוה, גבוהים. יש לכך הסברים פיזיולוגיים שנשמעים על פניו נכונים, אם כי אין להסברים אלו הוכחות מדעיות חד משמעיות. לקשישים, לדוגמא, יש עורקים קשיחים יותר, עם קוטר קטן יותר ויכולת הרפיה קטנים יותר. כל אלו גורמים בעיקר ליל"ד סיסטולי גבוה, בעוד הדיאסטולי נוטה להישאר בגבולות הנורמה. בגילאי הביניים המנגנונים הפעילים ביצירת יל"ד מערבים בעיקר את הכליה (במנגנון מורכב שלא אנסה לתאר כאן). ומסיבות שלא לחלוטין ברורות, החולים הצעירים יותר נוטים לפתח יל"ד דיאסטולי. כאשר אוכלוסיית החולים בגילאי הביניים מגיעה לגיל מבוגר יותר, אצל אחדים יתווסף גם המרכיב הסיסטולי.

אצל למעלה מ 95 אחוז מהאוכלוסייה הסובלת מיל"ד בכל הגילים, הסיבה ליל"ד נקראת "ראשונית" או essential, כשהכוונה היא שלא ניתן לבודד מחלה ספציפית, מוגדרת היטב אשר היא היא הגורם ללחץ הדם הגבוה. וכללית, במקרים אלו יש לנקוט בכל האמצעים והטיפולים על מנת להפחית את לחץ הדם. מאידך, במקרים לא רבים ניתן למצוא מחלות מסוימות, שאם מטפלים בהן ישירות, לחץ הדם הגבוה נעלם, זהו "יל"ד משני". קיימות מחלות לא רבות כאלו. ביניהן, הצרות באחד (או שניים), מעורקי הכליה (renal artery stenosis), גידולים שונים בבלוטת יותרת הכליה ובבלוטות אחרות.
אצל חולים צעירים עם ערכי לחץ דם גבוהים במיוחד, ותגובה לא טובה לטיפול, עושים מאמץ גדול למצוא האם באמת קיימת סיבה הפיכה ("משנית"), ליל"ד. אך כאמור, לצערנו, אצל למעלה מ 95 אחוז מהחולים לא נמצאת סיבה הפיכה.

רוב רובם של החולים ביל"ד לא מרגישים דבר. לפעמים, כאשר הערכים גבוהים מאוד, יכולה להתלוות לכך תחושה לא נעימה של לחץ ברקות, כאב ראש, סחרחורת קלה ועייפות. פציינטים רבים באים אלי ואומרים שהם באמת מרגישים מתי לחץ הדם שלהם גבוה. כי אצלם זה בא לידי ביטוי בכאבי ראש עזים. וכשמבררים במה מדובר, מסתבר, שאצלם ערכי לחץ הדם הנמדדים בזמן כאבי ראש חזקים באמת גבוהים ואני מעלה את האפשרות שדווקא כאב הראש הלא נעים תורם לעליית לחץ הדם. ואכן, ברוב המקרים, מאורע לא נעים או כאב הם הגורמים לעליית לחץ הדם, ולא להיפך. בקיצור, אל תבנו על זה, שאתם מרגישים מתי ערכי לחץ הדם גבוהים. זאת שיטה שאינה מומלצת לקבוע אם יש או אין יל"ד.

שתי תופעות שכדאי להזכיר הן יתר לחץ דם ממאיר ולחץ דם נמוך. יתר לחץ דם ממאיר (malignant hypertension) הוא ביטוי המתאר תסמונת קלינית משנית לעליית לחץ דם חמורה מאוד. הערכים הגבוהים יכולים לעלות עד למעלה מ 220, 240, והערכים הנמוכים למעלה מ 140. במצבים אלו יכולים להופיע תלונות של אי ספיקת הלב (ואפילו בצקת ראות), הפרעות בראייה ותסמונת נוירולוגית הבאה לידי ביטוי בבלבול ולעיתים נדירות בטשטוש חושים.
לרוב, תסמונת לחץ הדם הממאיר מתרחשת אצל חולי יל"ד ממושך שאינו מאוזן כראוי. לא ברור מדוע הקפיצה הזאת בלחץ הדם מתרחשת פתאום ברגע מסוים. לשמחתנו, זהו מצב נדיר למדי. אך כשהוא קורה, הוא מצריך טיפול אינטנסיבי בתרופות לתוך הורידבחדר המיון ובהמשך באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. כשהכל עובר, חיוני לטפל טוב מאוד בלחץ הדם.

לחץ דם נמוך, לעומת זאת, אצל חולים הוא ממצא לא טוב. בחולים מאושפזים, אצלם לחץ דם נמוך יכול לסמן מצב של שוק (הלם), זהו ביטוי למחלה קשה. אך במצבים לא קיצוניים מעין אלו, מדובר בדרך כלל בקשישים במצב בריאותי ותזונתי רעוע, עם מחלות רקע קשות. אצלם כאמור ערכי לחץ דם נמוכים משקפים את מצב בריאותם הכללי. מלבד אוכלוסיות אלו, אצל יתר האנשים ערכי לחץ דם נמוכים לא מצביעים על חולי. להפך. לא פעם נכנסים אנשים צעירים ומתלוננים על "לחץ דם נמוך". אני נוהג לשאול מה מפריע להם, "המספר" הנמוך, או תלונות ספציפיות. ללא יוצא מן הכלל עולה, שהם מפחדים מהמספרים הנמוכים, אך מלבד זאת הם מתפקדים מצוין ללא כל תלונה. ולכן, לחץ דם נמוך אצל בריאים זאת בכלל לא מחלה וכמובן שאין כל צורך בטיפול. ובכל זאת, קיימות מחלות נדירות בהן לחץ הדם נמוך (אפילו מאוד נמוך). חולים אלו, בנוסף לכך שמתעלפים לעיתים קרובות, סובלים גם מתסמונות אחרות. לא אדון במחלות נדירות אלו בסקירה זו.

אז איך מטפלים ביתר לחץ דם ? ובכן, מתברר כי שינוי סגנון החיים יכול, לבדו, להפחית באופן משמעותי את ערכי לחץ הדם, אם אלו לא מאוד גבוהים. קודם כל דיאטה נכונה (בעיקר דלת מלח), ירידה במשקל ופעילות גופנית רציפה. בזמן פעילות גופנית לחץ הדם הסיסטולי (הגבוה), עולה והדיאסטולי (הנמוך) יורד מעט או נשאר ללא שינוי. ולאורך זמן פעילות רציפה מפחיתה את ערכי לחץ הדם.
חייבים לעשות בדיקות לחץ דם: בבית, אצל האחות בקופה, בבית המרקחת השכונתי, בקנטרי ואיפה שלא יהיה, העיקר לעקוב ולוודא שאכן הערכים בנורמה.
אם לחץ הדם אינו מתאזן למרות שינויים נכונים באורך החיים, אין הרבה אופציות ועוברים לתרופות. קבוצות חולים שונות יטופלו בתרופות שונות, לפי הפרמטרים האישיים שלהם. לדוגמא חולה לאחר אוטם וחולה סוכרתי יטופל לרוב על ידי תרופות מסוג מסוים, בעוד, חולה קשיש ללא מחלת לב, יטופל לרוב בתרופה אחרת וחולה צעירה תטופל אחרת מחולה קשיש וכו'. הכל על פי שיקול דעתו הקליני של הרופא המטפל.
ישנן המון תרופות ליל"ד המשתייכות למגוון לא גדול של קבוצות תרופות בעלות מנגנון פעולה שונה. כל תרופה ויעילותה שלה. כללית אין תרופת פלא: יש חולים אשר יגיבו מצוין לתרופה אחת, ויש חולים שלא יגיבו למגוון רב של תרופות. אני נוהג להבטיח לחולים שלי שלא אצליח לאזן אותם מייד. לא בגלל שאיני יודע לבחור את התרופה הנכונה, אלא מכיון שאיני בטוח שהחולה היושב מולי, באמת יגיב לתרופה שאציע לו. ואם אינו מגיב, צפוי שיחזור אלי כעבור מספר שבועות, אז אחליף את התרופות, וכך הלאה עד אשר נמצא את הקומבינציה הכי טובה עבורו. לפעמים כל התהליך יכול לקחת אף חודשים רבים. וחמור מזאת, לפעמים תגובת לחץ הדם לתרופה מצוינת, אך החולה יסבול מתופעות הלוואי של התרופה ושוב יש צורך להתחיל בניסיונות טיפוליים חוזרים ונשנים, עד אשר מצליחים. וחייבים להצליח. או לפחות לעשות את כל המאמצים האפשריים להצליח.
שיטות אחרות שאינן כלולות ברפואה הקונבנציונלית לא מוכרות לי היטב. שמעתי לדוגמא על ביופידבק. אבל באופן אישי איני מכיר אף אחד שניסה שיטה זו והצליח.

לעיתים צריכים לטפל בכמות רבה של תרופות וזה לא נעים, ואני יודע עד כמה מאוס זה יכול להיות עבור חולה לבלוע תרופות ועוד תרופות ועוד תרופות. לפעמים עד 20 כדורים ליום. וזה משאיר טעם רע בפה, וגורם לתחושה ש: "אני חי על תרופות", ו: "נשבר לי מזה". ולמרות זאת, תפקיד הרופא למצוא את שביל הזהב בין כמות התרופות, תופעות הלוואי והיתרון הטיפולי לחולה. משימה באמת כלל לא קלה.

במאמר הבא נעסוק בגורם סיכון נוסף למחלות לב הניתן לשינוי: יתר שומני הדם.