מיגרנה: לא חייבים להשלים איתה

כאבי ראש הם מהתלונות השכיחות ביותר בפניה לרופא. כ-80% מהאוכלוסייה סובלים לפחות אחת לשנה מכאב ראש. ניתן לחלק את כאבי הראש לראשוניים ומשניים. כאבי הראש הראשוניים הם אותם כאבים בהם הגורם הראשוני אינו ברור ובהם כלולים כאבי ראש כמיגרנה, כאב ראש תעוקתי, כאב ראש מקובץ וכאבי ראש נדירים יותר.

בקבוצה המשנית נכללים כאבי ראש שהגורם להם ידוע והטיפול היעיל בו מביא בעקבותיו הפסקת כאב הראש. בקבוצה זו נכללים בעיקר כאבי הראש הקשורים לסינוסיס, כאבי ראש ממקור צווארי, כאבי ראש עקב פגיעה בפרק הלסת, דימום או תהליך תוך מוחי וכאבי ראש הקשורים לחלקים שונים בפנים: עיניים, שיניים, שרירים ועצבי הגלגלת.

מיגרנה היא מחלה עתיקה ומקור השם מן היוונית העתיקה HEMICRANIA, כלומר חצי ראש בתרגום לאנגלית ולצרפתית MIGRAINE. בעברית קרויה המיגרנה צילחה.

האבחנה עדיין קלינית ונעשית בידי הרופא על סמך תלונות החולה ואין בידנו סמן ביולוגי אבחנתי. מאז 1988 מאובחנת המיגרנה לפי הקריטריונים של החברה הבינלאומית לכאבי ראש:

1. לפחות 5 התקפים
2. משך כאב הראש בין 4-72 שעות (אם אינו מטופל או מטופל ללא הצלחה).
3. לפחות שניים מתוך 4 הקריטריונים הבאים:

כאב חד צדדי
כאב הולם
עוצמת כאב בינונית עד קשה
מוחמר על ידי מאמץ פיסי

4. לפחות אחד מתוך 2 הקריטריונים הבאים:

בחילה ו/או הקאה
אי סבילות לאור ולרעש

5. נשללו גורמים אחרים לכאב הראש.

אנו מבחינים ב-2 צורות עיקריות: מיגרנה ללא אאורה ומיגרנה עם אאורה.

האאורה היא הפרעה נוירולוגית חולפת המופיעה באופן טיפוסי לפני שלב כאב הראש, נמשכת 30-20 דקות ומערבת לרוב את מערכת הראיה ומתבטאת בחסרים בשדות הראיה, עיוורון בחצי שדה הראיה, טשטוש ראיה, הזיות ראיה (אורות בוהקים, קווי זיגזג) ועד עיוורון מלא. לעיתים תתבטא האאורה בחולשה או נימול בחצי גוף או אף קושי בדיבור, או לעתים סחרחורת קשה. מיגרנה עם אאורה מהווה 15% מכל המיגרנות. כ-2/3 חווים מיגרנה ללא אאורה בלבד ובכ-13% מיגרנה משני הסוגים.

לאחרונה נעשו ניסיונות לפשט את האבחנה על ידי רופא המשפחה בצורת סקירה מחקרית רבת משתתפים בה הוכח כי תשובה חיובית ל-2 מתוך 3 התופעות של: בחילה, אי סבילות לאור וירידה תפקודית בזמן ההתקף, מנבאים מיגרנה בצורה טובה.

בארץ היארעות המיגרנה היא כ-16% באוכלוסייה הכללית. בנשים ההיארעות גבוהה יותר ועומדת על 23%-20% ובגברים 12%-10%. מספרים דומים נמצאו בארצות אירופה ובארה"ב. בילדים לפני גיל ההתבגרות השכיחות בין בנים ובנות דומה ועומדת על 4%. השכיחות עולה בנשים במהירות גדולה יותר ומגיעה לשיא בגיל 40 לערך. ממוצע תדירות ההתקפים הוא 1.5 לחודש וכ-10% סובלים מהתקפים אחת לשבוע.

איכות החיים של החולה המיגרנוטי הסובל מהתקפים תכופים היא קשה, ומוגדרת כאחת המחלות המגבילות ביותר. המחלה פוגעת במארג הבריאותי של החולה עצמו, בקשריו המשפחתיים, בתפקודו הסוציאלי וביכולתו לעבוד וללמוד. איכות החיים נמצאה דומה לזו של דיכאון קשה וירודה מזו של חולים לאחר התקף לב, יתר לחץ דם או סוכרת.

מיגרנה היא מחלה משפחתית תורשתית ועוברת מדור לדור. בצורה ספציפית ונדירה של מיגרנה נמצא הגורם התורשתי בכרומוזום מספר 19 באזור שמפקח על כניסת יוני סידן לתוך התא. הליקוי התורשתי חוסם את התעלות דרכן עובר הסידן ועל ידי כך מופרעת פעילות התא. במיגרנה הנפוצה עדיין לא נתגלה הגן האחראי אולם מתקיים מחקר ענף בניסיון לאתר את הליקוי התורשתי.

המיגרנה היא מחלה מוחית ולא מחלה של כלי הדם כפי שנתפשה עד לשנים האחרונות. האאורה נגרמת, ככל הנראה, על ידי ירידה בתפקוד אזור מסוים בקליפת המוח, אשר מתקדמת בקצב קבוע ומתלווה בירידה בזרימת הדם באזורים אלו. כאב הראש מתחיל כבר בשלב הירידה באספקת הדם ועל כן אינו קשור להתרחבות כלי הדם, כפי שחשבו קודם. השינויים בקליפת המח משפיעים, ככל הנראה, על גזע המוח הגורם הרחבה ותגובה דלקתית בכלי הדם של מעטפות המח ומכאן ככל הנראה נובע הכאב. גזע המח הוא האחראי על התופעות הנלוות להתקף המיגרנה כגון בחילה והקאה.

ניתן לחלק הטיפול לטיפולים תרופתיים ולא תרופתיים. הטיפול שאינו כרוך בתרופות מתרכז בעיקר בשינויים בסדרי החיים והימנעות מגורמים מזרזים. נראה כי המח של החולה המיגרנוטי מושפע ממצבים קיצוניים, על כן יש לדאוג לסדרי שינה ואכילה ולהימנע ממצבי מתח קיצוניים. כמו כן, להימנע ממאכלים שלעיתים עשויים להוות גורם מזרז. אם כי, במקרים אלו יש לזהות באופן ברור מאכל מסוים, כגורם לכאבי ראש ולא להסתמך על אינפורמציה כתובה או אחרת, שאינה מוכחת בחולה עצמו. הגורמים הללו משתנים מעת לעת ועל כן מהווים תסכול, שכן, אינם עוזרים בצורה סדירה למניעת כאבי ראש.

הטיפול התרופתי מתחלק לשני סוגים עיקריים: הטיפול בהתקף החריף וטיפול תרופתי מונע.

הטיפול בהתקף החריף מתחלק לטיפול ספציפי, בעיקר על ידי תרופות מיוחדות למיגרנה הקרויות טריפטנים וטיפול בלתי ספציפי על ידי תרופות נוגדות כאב כלליות כגון אקמול, אספירין וכו'. הטיפול הספציפי יעיל רק במיגרנה ואינו פועל בסוגי כאב אחרים, בעוד התרופות הלא ספציפיות מכוונות כנגד כאב באופן כללי.

הטריפטנים הם קבוצת תרופות חדשה יחסית, הפועלים על קולטנים של סרוטונין. הקולטנים נמצאים על כלי הדם המוחיים, בעיקר במעטפות המח ועל קצות העצבים המשפיעים על כלי הדם הללו. הפעולה של התרופה על הקולטנים מונעת התרחבותם של כלי הדם ואת הדלקת האופיינית להתקף מיגרנה. תופעות הלוואי שלהן כוללות בעיקר חולשה, תחושת לחץ ואי נוחות בחזה, שאינם קשורים ללב ואינם מסוכנים ולרוב חולפים תוך זמן לא ארוך. התגובה לתרופות אלו היא מאד אישית ולא ניתן לחזותה מראש. על כן לעתים יש לנסות מספר תרופות עד שמגיעים לזו המשיגה פעילות טובה במינימום תופעות לוואי.

התרופות הן בטוחות ויעילות ולעיתים קרובות משנות לחלוטין את איכות החיים של החולים. לאחרונה התברר כי מתן מוקדם של טריפטנים מביא לתגובה מהירה יותר של חופש מכאב ראש ולעיתים קרובות מוריד את הסיכוי לחזרת ההתקף.

הטיפול המונע נועד להפחית את התדירות, העוצמה ומשך ההתקף המיגרנוטי. בטיפול זה יש לנקוט כאשר מדובר לפחות על 3-4 התקפים לחודש המגבילים באופן משמעותי את התפקוד היומיומי וכאשר הטיפול החריף נכשל או לווה בתופעות לוואי חמורות. בתרופות המונעות נכללים תרופות להורדת לחץ דם (חוסמי ביטא), תרופות נוגדות דיכאון, תרופות נוגדות כפיון (מחלת הנפילה), חוסמי תעלות סידן ותרופות נוגדות דלקת.

מומלץ להתחיל במינון נמוך ולהעלות בהדרגה. כמו כן, יש להמתין לפחות 6-8 שבועות בכדי לקבוע יעילות הטיפול ולהמשיך בו לפחות כ-6 חודשים. לעיתים ניתן לשלב טיפול חריף כאשר מופיע התקף תוך נטילת הטיפול המונע. הבחירה בסוג הטיפול המונע תיעשה לפי מחלות נלוות, תופעות הלוואי והתוויות נגד. בנשים בגיל הפריון יש לדאוג למניעת הריון בעת הטיפול.

לאחרונה מתרבות ההוכחות כי בחלק מן המקרים מיגרנה היא מחלה מתקדמת ועלולה על כן לעבור מצורה התקפית לצורה כרונית יומיומית. שינוי צורני זה כרוך ברוב המקרים (70%) בשימוש יתר בתרופות נוגדות כאב, אולם לעיתים המעבר ספונטני ואינו מובן די צורכו.

לעיתים, מתחיל כאב הראש מיד בתדירות יומיומית, כאשר המנגנון אינו ברור. ייתכן ונוצרים דפוסים חדשים במערכת העצבים המרכזית, הסף הופך מינימאלי ומערכת הכאב מופעלת מגירויים חיצוניים או פנימיים, שבמצב רגיל אינם גורמים לכאב או להתקף מיגרנה. מידע זה משנה את השיקולים להתערבות טיפולית מונעת. התערבות מוקדמת עשויה למנוע את התקדמות המחלה לצורה של כאב יומיומי, היווצרות שינויים בלתי הפיכים במח ועמידות משמעותית לטיפולים מכל סוג.

מתוך הסקירה הזאת ניתן לראות כי יש בידינו כיום מידע רב ההולך ומתרחב על הגורמים למיגרנה, מנגנון היווצרותה וכן כלים מגוונים לטיפול במיגרנה, הן בהתקף החריף, על ידי תרופות ייחודיות הפועלות בלמעלה מ-80% מן המקרים, וטיפול מונע יעיל, כאשר לעתים קרובות אנו משלבים בין שתי הגישות הטיפוליות.

המסקנה המתבקשת ממצב זה היא שתם העידן בו שררה הדעה כי "במיגרנה אין מה לעשות". להיפך, יש לרפואה הרבה להציע ברוב המכריע של המקרים וכדאי לפנות לרופא לטיפול יעיל ומבוסס במיגרנה.

ד"ר אריה קוריצקי, מנהל היחידה לכאבי ראש במרכז רפואי רבין.

בואו לדבר על זה בפורום מיגרנה.