שבץ מוחי: צנתור מוח

בישראל מתרחשים בכל שנה כ-15 אלף מקרי שבץ. מתוך כלל המקרים, כ-90% נגרמים על רקע חסימה בכלי דם; וכ-10% על רקע שבץ דימומי. כ-2% מכלל חולי השבץ עוברים טיפול פולשני לתיקון המצב, ועוד כ-8% מטופלים על ידי תרופה שניתנת דרך הווריד.

חשוב לציין כי מרבית חולי השבץ אינם נזקקים לטיפול צנתורי פולשני, אם בגלל שהגיעו לבית החולים בחלון זמנים שנסגר, או בגלל שהתעוררו משינה עם סימנים של שבץ - מה שמכונה שבץ ביקיצה, או שמדובר בחסימה של עורק קטן שאינו נגיש לצנתור, או בגלל מצב גופני בסיסי ירוד טרם האירוע, תוחלת חיים נמוכה, מחלה סרטנית, דמנציה ועוד.

מהם הגורמים לשבץ מוחי?

בניגוד למחלת לב כלילית, שלה גורמי סיכון ברורים, שבץ מוחי נגרם ממגוון רחב מאוד של גורמי סיכון. בראש ובראשונה, שבץ מוחי נגרם עקב היצרויות בכלי דם בצוואר ובמוח. סיבות נוספות: טרשת עורקים שנגרמת על ידי יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעה במשק השומנים בגוף (דהיינו: יתר כולסטרול), עישון כבד ופעיל, עדות למחלת לב כלילית וחסימתית - התקפי לב בעבר, צריכת אלכוהול על בסיס יומי, וכלל גורמי הסיכון לטרשת עורקים.

בנוסף לכל אלה, שבץ מוחי עלול להיגרם בעקבות הפרעות קצב לבביות - שהשכיחה ביניהן היא פרפור פרוזדורים, הגורם להתכווצות לקויה של העלייה השמאלית בלב בכל פעימה; וכתוצאה מכך, נוצר קריש דם שמתנתק ונסחף בזרם הדם למוח. זהו מנגנון המכונה שבץ מוח תסחיפי (אמבולי).
ישנן עוד סיבות (נדירות יותר) לקיומו של שבץ מוחי, כמו מצב של קרישיות יתר (מטופלים שיש להם מחלה המטולוגית של הפרעה במנגנון הקרישה) או דיסקציה (בתירה) של עורקים בצוואר.

מהם התסמינים לשבץ מוחי, הדורשים טיפול בצנתור?

במרבית המקרים, סימנים מקדימים לשבץ מוחי הם הפרעה פתאומית בדיבור, קושי בהבנה ובתקשורת סביבתית, סטיית מבט בלתי נשלטת לצד מסוים, חוסר הכרה עמוק, שיתוק בפלג גוף עליון או תחתון והפרעה בשדה ראייה.

כיצד מאבחנים שבץ מוחי?

האבחון מתבצע קודם כל על ידי נוירולוג בחדר המיון, שבודק את החולה ומעריך את דרגת חומרת השבץ מבחינה קלינית, בסקאלה שמכונהNIHSS . לאחר מכן, החולה מופנה לדימות מוח מתקדם שכולל בדיקת CT ללא חומר ניגוד, מבחן פרפוזיה, אנגיוגרפיה, או במידה ומתאפשר - ביצוע MRI של המוח.

במסגרת הבדיקות הללו, יש לענות על מספר שאלות חשובות.
השאלה הראשונה: סוג האירוע והשבץ המוחי - והאם היא על רקע של קריש דם שבץ איסכמי או בעקבות שבץ דימומי.

השאלה השנייה: האם יש אזור במוח שנמצא במצב של נזק בלתי הפיך?

השאלה השלישית: האם יש אזור פגוע עם נזק הפיך - כלומר, רקמה בת הצלה, הנמצאת בסיכון להפוך לנמק, אם לא תחודש זרימת הדם.

והשאלה האחרונה: האם יש עדות לחסימה של כלי דם גדול, בקורלציה עם הטריטוריה של האזור במוח שנפגע הדורש צנתור מוחי מידי?

מתי נדרש לבצע צנתור מוחי?

ישנם מספר מקרים, בנוסף לשבץ מוחי, שבהם נדרש לבצע צנתור מוחי. הראשון הוא טיפול במפרצת מוחית, שדיממה או טרם דיממה, כטיפול מונע. השני הוא מום מולד בכלי דם במוח שנקרא AVM בעברית: מלפורמציה עורקית ורידית. בנוסף, צנתור מוחי מסייע לטיפול בהיצרויות כלי דם בצוואר ובמוח, על ידי תומכנים (סטנטים שמושתלים בגוף ונשארים בו) ובעצירת דימומים בלתי נשלטים, מגידולים חודרניים בצוואר, בגרון ובחלל הפה ובאף. צנתור מוחי נדרש גם במקרי אמבוליזציה (סגירה על ידי דבק) של גידולי מוח עשירים בכלי דם, היפר-וסקולריים.

כיצד מתבצע צנתור מוחי מבחינה טכנית?

הצנתור מתבצע בדרך כלל בהרדמה מקומית, תחת טשטוש או בהרדמה כללית, בהתאם למצב המטופל. ראשית, דוקרים עורק במפשעה שמזין את הרגל ומספק אותה. לאחר מכן, מניחים שרוולית חלולה בעורק, שדרכה עולים עם צנתר חלול וארוך דרך אבי העורקים עד לקשת, ומשם מנווטים לעורקי הצוואר - עד שעולים למוח. הניווט נעשה תחת שיקוף של קרינה מייננת - בדומה לקרינת רנטגן, על ידי תיל מוביל, שאתו מגיעים דרך הצנתר, באמצעות צנתר קטן יותר, (מיקרו קטטר) לאזור החסימה. במקרה של שבץ מוחי, מעבירים התקן מכני בתוך הקריש, ותחת שאיבה חיצונית על ידי משאבה, או באופן ידני במזרק - שולפים את הקריש החוצה.

אם מדובר בטיפול במפרצת, ההליך עד להגעה למוח דומה. אך במקום להשתמש בהתקן מכני לשליפת קריש, מציבים את המיקרו קטטר בתוך שק המפרצת, משחררים סלילים ממתכת (פלטינה) וממלאים את שק המפרצת בסלילים, כך שמונעים יצירת קריש בתוך השק. לאחר מכן, מפחיתים את הזרימה לשק המפרצת, ובצורה כזאת סוגרים בצורה הדרגתית את הזרימה במפרצת - עד לסגירה מלאה.

לפעמים נזקקים לפעולה יותר מורכבת, הדורשת שימוש בבלון או תומכן (סטנט) מול צוואר המפרצת, על מנת להבטיח שהסלילים בשק לא יחרגו לעורק הבריא שנושא את המפרצת (מעין מחסום מכני). הבלון בדרך כלל מרוקן בסוף הפעולה ויוצא החוצה מהגוף, ואילו התומכן מושתל בתוך העורק לצמיתות.

מה כוללת ההתאוששות מהצנתור המוחי?

זמן התאוששות מפעולה זו תלוי במחלה ובמצב החולה. במקרה של שבץ מוחי, תלוי כמה זמן עבר מרגע החסימה של העורק - ועד לפתיחה שלו. בדרך כלל, החולים מאושפזים בטיפול נמרץ למשך 24 שעות לפחות; אך לזמן ההחלמה הסופי אין כללים והוא תלוי בנזק הסופי של השבץ המוחי, בהיקף האוטם, במצבו של החולה טרם האירוע, האם מדובר בהיסטוריה של אירועים חוזרים ועוד.

מהם הסיכונים הכרוכים בצנתור המוחי?

הסיכונים בצנתור הם בדרך כלל סיבוכים מקומיים, העלולים להיגרם באזור הדקירה של העורק, במפשעה, ביד או במוח - וכן בדרך אליו. צנתור עלול לגרום לפציעה של הדופן הפנימית של העורק, מצב שנקרא דיסקציה. כמו כן, העורק עלול להיקרע ולגרום לדימום מידי על שולחן הצנתורים. מצב זה מעמיד את המטופל בסכנת חיים מידית ודורש פעולה דחופה ותגובה מהירה מאוד, לעצירת הדימום הפעיל. סיבוך משמעותי נוסף יכול להיגרם מיצירת קריש ע''פ הצנתר או בעקבות הניווט ולהיסחף בזרם הדם למוח. אך סיכונים אלה אינם שכיחים ומופיעים בפחות מ-5% מכלל המקרים.

ד"ר גיא רפאלי הוא מומחה בנוירולוגיה ובנוירו-רדיולוגיה פולשנית, מרכז רפואי 'רבין', בית החולים בילינסון.