כשהאף הוא מפתח לניתוח מוח

בלוטת יותרת המוח - היפופיזה - היא גוף דמוי שעועית בגודל של כ- 10 מ"מ, מבנה המחובר לתחתית המוח באמצעות גבעול בסמוך לתצלובת עצבי הראיה. מיקומה במרכז בסיס הגולגולת. בלוטה זו אחראית על הפרשת 8 הורמונים הנחוצים לתפקוד הגוף בשגרה ובחירום. במיקום זה מתפתח גידול שפיר מסוג אדנומה (Pituitary Adenoma), שעל פי רוב אינו מצריך התערבות כלשהי למעט מעקב ולעיתים גם טיפול תרופתי. אולם במקרים מסוימים גורם הגידול להפרעות הורמונליות קשות, הפרעות בראייה ואף לעיוורון, ויש צורך בניתוח להסרתו.

אדנומה בבלוטת היפופיזה (בלוטת יותרת המוח) - תימצא בכל רגע נתון בכ-1 מתוך 1,000 אנשים. זהו ככל הנראה הגידול השפיר השכיח ביותר בבסיס הגולגולת. רוב הגידולים בהיפופיזה אינם מלווים בסימפטומים, מתגלים במקרה בהדמיה מוחית שבוצעה מסיבות כמו חבלת ראש או במסגרת בירור של כאבי ראש, ואינם מצריכים טיפול רפואי.

כ-5% מהמקרים יצטרכו טיפול, בכמחציתם הטיפול המתאים יהיה תרופתי ואילו השאר יזדקקו להתערבות כירורגית לצורך הסרת הגידול. החדשות הטובות הן שכיום ניתן לבצע הסרת גידול מההיפופיזה בשיטות זעיר פולשניות. היתרון שבשיטה הזעיר פולשנית הוא יעילות גבוהה בשילוב עם החלמה קלה ומהירה יותר והפחתת הסיכון לסיבוכים.

מהו הטיפול בגידול שפיר בבלוטת יותרת המוח?

אם אובחן גידול בהיפופיזה באופן מקרי וללא סימפטומים - יהיה הטיפול בד"כ שמרני כלומר מעקב בעזרת הדמיה מוחית ובדיקות עיניים תקופתיות.

במצבים אחרים, כשהגידול מראה מגמת צמיחה עקבית או כשגורם להפרעות ראיה או הפרשת יתר או דיכוי הפרשת הורמוני הבלוטה - יש לטפל בהתאם לסוג הגידול, מאפייניו ומצבו של החולה.

בחלק מהמקרים, ניתן להסתפק בטיפול תרופתי המסוגל לעכב צמיחה ואף להקטין את הגידול. אולם כשנגרמת הפרעה בראיה, והגידול אינו מתאים לטיפול תרופתי יש לבצע, לעיתים באופן דחוף, ניתוח לכריתת הגידול.

באילו מקרים יש לבצע ניתוח להסרת גידול מההיפופיזה?

לחץ על אזורים סמוכים - בלוטת ההיפופיזה ממוקמת בסביבת מבנים חשובים ביותר כגון עצבי הראיה, עורקי התרדמה המזינים את קליפת המוח הקדמית ועצבי גולגולת המניעים את גלגלי העיניים. כ-50% מהמקרים התסמינים של גידולי היפופיזה יתבטאו בהפרעות בראיה בעיקר בצדי שדה הראיה וכאבי ראש באזור הרקה. הדמיית המוח תראה בדרך כלל צמיחה של הגידול כלפי מעלה עם מתיחה של תצלובת עצבי הראיה (הכיאזמה). במרבית המקרים האלו הפתרון היחידי האפשרי הוא ניתוח להסרת הגידול, זאת על מנת למנוע עיוורון. גם מצבים בהם הגידול פורץ לצדדים ופוגע בתנועת גלגלי העיניים או פורץ מטה את רצפת הגולגולת - מצדיקים פעולה כירורגית. הלחץ על עצבי הראיה הוא לרוב תהליך איטי וניתוח יעיל יכול להשיב את המצב לקדמותו. כשהתסמינים נוצרים בצורה חדה ומהירה למשל במצב של התנפחות הגידול עקב אוטם או דימום שנוצרו בתוכו (מצב המכונה - אפופלקסיה) - יש צורך בניתוח דחוף להצלת הראיה.

תחלואה הורמונלית - כאשר מסתבר (בבדיקת דם פשוטה) שהגידול מפריש הורמונים וגם לא ניתן לטיפול תרופתי יעיל יש סכנה להתפתחות של מחלה כרונית קשה שתפגע בכל אברי הגוף ותקצר את תוחלת החיים.

מצבים אלה כוללים, בין היתר:

מחלת קושינג - הפרשת יתר של הורמון הסטרס קורטיזול - הגורמת פגיעה במערכת החיסון, בעצמות, בעיניים ועוד.

אקרומגליה - הפרשת יתר של הורמון הגדילה עם גדילה מוגזמת של איברים פנימיים, גפיים וכן סוכרת עמידה.

פרולקטינומה עמידה לטיפול תרופתי - הפרשת יתר של פרולקטין גורמת אוסטאופורוזיס, חולשת שרירים, ירידה בחשק המיני וקושי בכניסה להריון. במקרים אלה כריתת הגידול הינה האפשרות היחידה לריפוי או לפחות להפחית את חומרת המחלה.

מה הן אפשרויות הניתוח להסרת גידול בהיפופיזה?

בעבר נעשו הניתוחים להסרת גידול מבלוטת יותרת המוח בשיטה ה"פתוחה". המנתח - מומחה לנוירו-כירורגיה - נאלץ להגיע אל השדה הניתוחי דרך פתח גדול בעצם הגולגולת באזור המצח או הרקה. באופן זה, היה מגיע אל בלוטת ההיפופיזה "מלמעלה" תוך דחיקה של רקמת המוח מדרכו. כיום, ניתוחים בשיטה זו - נדירים.

רוב הניתוחים להסרת גידול מההיפופיזה נעשים כיום בשיטה זעיר פולשנית. כך מגיע המנתח אל השדה הניתוחי "מלמטה" - מבלי לפתוח את הגולגולת החיצונית. במהלך הניתוח, מוחדרים הכלים הכירורגיים דרך הנחיריים וחלל האף תחת בקרת אנדוסקופ או מיקרוסקופ, המאפשרים תאורה והגדלה של אזור הניתוח.

בעזרת האמצעים הניתוחיים, ודרך פתח קטן של 1X1 ס"מ בבסיס הגולגולת, היישר לאזור הבלוטה, מתבצעת כריתה של הרקמה הגידולית. לרוב, פעולת ההסרה הינה פעולה פשוטה, משום שמדובר בגידולים רכים שניתנים לגירוד ושאיבה.

מהם היתרונות של ניתוח מוח אנדוסקופי בהיפופיזה?

יעילות - שימוש באנדוסקופ מאפשר למנתח לראות את השדה הניתוחי בזוויות שונות (יותר מאשר בעזרת מיקרוסקופ) - ולהוציא חלק גדול יותר מן הרקמה הגידולית. כמו כן, בזכות הציוד החדשני - אפשרי יותר מבעבר לבצע את הכריתה באופן מדויק מבלי לפגוע במבנים שסביב.

ירידה בשיעור הסיבוכים - הראייה המדויקת תורמת באופן משמעותי לצמצום הסיכונים לסיבוכים בניתוח שהעיקרי בהם - דליפה של נוזל מוחי שדרתי מהסיבה שקרעים זעירים בקרום המוח שמכיל את הנוזל מאובחנים טוב יותר תחת הראיה האנדוסקופית וניתנים לתיקון במקום. ניתוח זעיר פולשני לכריתת גידול מההיפופיזה מגיע ישירות לגידול דרך חלל האף מבלי לדחוק את הרקמה המוחית (ולהסתכן בנזק אגב כך), כמו בגישה הפתוחה. כמובן שיש חשיבות לניסיון כירורגי, התורם עוד יותר לצמצום הסיכון לסיבוכים.

החלמה מהירה יותר - בניגוד להחלמה הכרוכה בניתוח מוח בשיטה הפתוחה, הרוב הגדול של מנותחי ההיפופיזה ישוחררו לביתם יומיים לאחר הניתוח, ללא כל סימן כי עברו ניתוח מוח, למעט גודש קל והפרשות - מהאף....

מהם החסרונות של ניתוח להסרת גידול מהמוח, דרך האף?

החיסרון העיקרי הוא טכני - שדה ניתוחי קטן דרך נחירי וחלל האף עם מרווח פעולה כירורגי מצומצם כמו כן הראיה האנדוסקופית ברוב המכשור הקיים היא דו ממדית ודורשת לימוד והסתגלות. ואולם, החסרונות בטלים בשישים מול חדות הראיה - וכירורג מנוסה יכול לנטרל את רובם בקלות ולבצע ניתוח כמעט נטול מגבלות.

לסיכום: גידול שפיר בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הוא הנפוץ בגידולי בסיס הגולגולת; כשנדרשת התערבות טיפולית פולשנית מומלץ לרוב לבצע ניתוח בגישה זעירה - אנדוסקופית המוכחת כיעילה והבטוחה ביותר.

ד"ר עוזי בן דוד הוא נוירוכירורג מומחה, רופא בכיר, סגן מנהל המחלקה הנוירוכירורגית ומנהל המרפאה הנוירוכירורגית בבית החולים "בילינסון".

סייעה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת Zap Doctors.