הטיפול בטרשת נפוצה: פנינו לאן?

הטיפול בטרשת נפוצה מתפתח מאוד בשנים האחרונות - עם יותר ויותר תרופות מגוונות, הפועלות במנגנונים שונים ומתערבות ברבדים השונים של המחלה: טרשת נפוצה היא מחלה דלקתית, במהלכה מערכת החיסון תוקפת את המיאלין וסיבי העצב של מערכת העצבים המרכזית.

מהו מנגנון הפעולה של טרשת נפוצה? כיצד פועלים הטיפולים המרכזיים למחלה?

ההתקפים של טרשת נפוצה מתרחשים במקומות שונים במוח ובזמנים שונים - ויכולים לגרום לתופעות נוירולוגיות מגוונות ולבעיות תפקודיות שונות, לפי האזור הפגוע: פגיעה בראייה, בתחושה, בשיווי המשקל, במוטוריקה, בקואורדינציה ועוד.

ישנם שלושה סוגי טיפולים במחלה: טיפול בזמן ההתקף עצמו; טיפול סימפטומטי בתסמיני המחלה (כגון: עייפות כרונית) וטיפול המתערב במנגנון החיסוני הגורם למחלה, שמטרתו למנוע ולצמצם את פעילותה, ככל הניתן. בתוך קבוצת הטיפולים השלישית - היו לאחרונה התפתחויות רבות, אשר שינו את אופי המחלה ומהלכה. מעבר לכך: נראה כי כיווני מחקר חדשים עתידים עוד לשנות את הדברים.

מהן התרופות המרכזיות לטרשת נפוצה?

הטיפולים המוכרים ביותר, בהם נעשה שימוש בשנים האחרונות הן התרופות ממשפחת האינטרפרונים (בטאפרון, אבונקס, רביף, פלגרידי) ותרופת הקופקסון, הניתנות בזריקות פעם ביום, ביומיים, בשבוע או בשבועיים.

תרופות אלה הצליחו להוריד בשליש את מספר ההתקפים ולהפחית במעט את הצטברות הנכות. בשנים 2010-2013 נכנסו לשימוש התרופות הפומיות הראשונות (גילניה, אובג'יו וטקפידרה). היתרון המרכזי של רובן - מעבר לנוחות של נטילת כדור במקום זריקה: יעילות גבוהה, יחסית לאינטרפרונים. עם זאת, כמובן, מול יתרון זה עומד החיסרון של תופעות הלוואי המשמעותיות יותר.

מהם נוגדנים מונוקלונליים, הנחשבים לדור החדש של התרופות בטרשת נפוצה?

בשנים האחרונות, התפתח דור חדש של תרופות המבוססות על נוגדנים מונוקלונליים (חד שבטיים), שמטרתם לעשות מניפולציה או לדכא מרכיבים ספציפיים של המערכת החיסונית. הנוגדן המונוקלונלי הראשון הוא הטיסברי, תרופה המכוונת לפעול על התהליך הפתולוגי של המחלה, על ידי מניעת כניסה של תאי דם לבנים למוח. תרופה זו הצליחה להוריד בשני שליש את מספר ההתקפים. נוגדן נוסף, בעל יעילות גבוהה, הוא הלמטרדה - נוגדן שתוקף ומביא לדלדול של לימפוציטים - סוג של תאי דם לבנים, המתווכים את הדלקת והנזק במוח; ומאפשר התחדשות של מערכת חיסון בעלת מבנה יותר מאוזן. כך, הוא מצליח לגרום למערכת החיסון להשתנות באופן שלא תתקוף את המוח.

נוגדן נוסף, שאושר לאחרונה לשימוש בארה"ב ונמצא בהליכי רישום גם בישראל, הוא האוקרליזומאב, הפוגע ומדלדל לימפוציטים מסוג B המייצרים נוגדנים ואשר תפקידם המרכזי בהיווצרות המחלה הולך ומתברר לאחרונה. תרופה זו - הניתנת כקודמותיה בעירוי לווריד - יעילה בטיפול בטרשת נפוצה התקפית. תרופה זו היא התרופה הראשונה שהראתה יעילות בטיפול בטרשת נפוצה פרוגרסיבית.

נוגדן מונוקלונלי נוסף, שאושר כבר בארה"ב ובאירופה, הוא דקליזומאב: תרופה שאינה מחסלת תאים, אלא מווסתת את פעילותם, מחזירה במידה מסוימת את האיזון למערכת החיסונית - ובכך גורמת לה להתנהג באופן המתאים יותר למערכת חיסון תקינה, מאשר למערכת חיסון כפי שהיא מתנהגת בטרשת נפוצה. התרופה, הניתנת בזריקות תת-עוריות חודשיות, נמצאה יעילה למדי. בבדיקה מול אבונקס, הראתה דקליזומאב יעילות גבוהה ב-45% בהורדת מספר התקפים.

ואחרי כל אלה, פנינו לאן - בכל הקשור להתפתחות הטיפולים?

מעבר למחקרים נוספים, עם תרופות המבוססות על נוגדנים מונוקלונליים, הכיוון המחקרי היום בתחום הטרשת הנפוצה - הינו בעיקר למציאת טיפולים יותר יעילים ובטוחים, שיענו על צרכים שעדיין אין להם מענה: טיפול בטרשת נפוצה פרוגרסיבית, טיפולים של שיפור בנכות ובאיכות החיים.

אחד הכיוונים המרכזיים היום: השתלות של תאי גזע, ממקור של מח העצם - פרוצדורה שאמורה לאפשר בנייה מחודשת של מערכת חיסונית מאוזנת. מחקרים שבוצעו עד כה הראו כי אף שהפרוצדורה יעילה מאוד - היא עדיין מורכבת למדי ועלולה להיות כרוכה בסיכונים משמעותיים. ההליך עדיין מוגדר כניסיוני.

כיוון נוסף הוא נוירו-פרוטקטיבי: טיפול שמטרתו לשמר את תאי העצב והמיאלין - ולמנוע את ההרס שלהם. חולי טרשת נפוצה מאבדים בין 0.4%-1.5% מנפח המוח שלהם בשנה (זאת, לעומת 0.1%-0.3% באנשים בריאים). חלק מהתרופות אכן מסוגלות להאט את קצב איבוד רקמת המוח, אך כיום מנסים לעבוד על תכשירים שבאופן ספציפי יעכבו את הרס התאים. זהו מנגנון אחר לחלוטין מכל מה שהיה עד כה, מאחר שכל התרופות היום מכוונות רק כנגד הדלקת שמתרחשת במוח.

כיוון אחר במחקר היום הוא "רה-מיאליניציה" - חידוש המיאלין: משום שהטרשת גורמת לקילוף המיאלין מתאי העצב, מנסים היום שיטות שונות, על מנת לחדש אותו. כמו כן, ישנו כיוון חדש, המבוסס על טיפול ישן יותר, קלדריבין: מדובר בתרופה כימית, המשמשת מעל 30 שנה כנגד סוגים מסוימים של סרטן דם , מדכאת את הייצור של תאי הדם הלבנים (בעיקר לימפוציטים) -וגורמת למותם. התרופה בצורתה האורלית לא אושרה לטיפול בטרשת נפוצה לפני 7 שנים, למרות יעילות גבוהה שלה - בשלבים שונים של המחלה. זאת, בשל חשש מתופעות לוואי חמורות; עם זאת, מחקרי ההמשך מאז מראים שבחישוב מחדש - שיעור תופעות הלוואי וחומרתן לא היה כה גבוה.

לסיכום: ניתן בהחלט להגיד שההווה והעתיד של הטיפול במחלת הטרשת הנפוצה נראים מעוררי תקווה יותר מתמיד, עם ארסנל טיפולי נרחב ועם כיווני מחקר רבים ומבטיחים לעתיד.

ד"ר רון מילוא הוא מנהל המחלקה הנוירולוגית והמרפאה לטרשת נפוצה, במרכז הרפואי "ברזילי" באשקלון.