המלצות למניעת התקף לב נוסף

על-פי נתוני האיגוד הקרדיולוגי בישראל, כ-17,000 אנשים לוקים בהתקף לב בישראל בכל שנה, וחולים אלה נמצאים בסיכון מוגבר להתקף לב נוסף ולתמותה ממחלות לב וכלי דם כבר במהלך השנה הראשונה שלאחר ההתקף: כ-1,800 חולים צפויים ללקות בהתקף נוסף בחודש הראשון לאחר התקף הלב, ובסך הכל כ-3,500 חולים ילקו בהתקף לב נוסף בתוך שנה. אירועים אלה אחראים ליותר מ-1,500 מקרי מוות בשנה.

מה גורם להתקף לב?

התקף לב נגרם כאשר אחד מהעורקים המספקים דם לשריר הלב (העורקים הכליליים) נחסם על ידי קריש דם, באופן חלקי או מלא, והדבר גורם לפגיעה בשריר הלב. התקפי הלב מתחלקים לשני סוגים עיקריים. התקפים הנגרמים מחסימה פתאומית ומלאה של העורק הכלילי הם בדרך-כלל התקפים קשים יותר והטיפול בהם מבוסס על צנתור מיידי לשם פתיחת העורק הכלילי שנחסם, לשם צמצום הנזק ללב. אירועים אלה מכונים STEMI ((ST elevation myocardial infarction.

הסוג השני, שכיח הרבה יותר, הוא התקף בו החסימה בעורק הכלילי אינה מלאה בדרך-כלל והנזק ללב ברוב המקרים קטן יותר. אירועים אלה מכונים NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction). בחולים אלה, הטיפול הראשוני המקובל הוא תרופתי ולאחריו צנתור כעבור 24-72 שעות. ברוב המקרים הללו, תזוהה בעת הצינתור החסימה שגרמה להתקף ויושתל בה תומכון ("סטנט") על מנת למנוע ארועים חוזרים באותו איזור.

מה השפעת טסיות הדם על היווצרות קרישים?

לטסיות הדם תפקיד מכריע בהיווצרות הקרישים החוסמים את עורקי הלב בשני סוגי האוטם ומכאן שטיפול לעיכוב פעולת הטסיות הוא הכרחי באוטם שריר הלב, בין אם החולה עבר השתלת תומכון ובין אם לאו. מעבר לכך, בחולים שעברו השתלת תומכון כלילי ישנה חשיבות מיוחדת לטיפול בשתי תרופות נוגדות טסיות, על מנת למנוע סכנה של היווצרות קרישים בתוך התומכון, קרישים העלולים לגרום לאוטם חוזר ואף למוות. טיפול זה נמשך כשנה ומבוסס על אספירין בשילוב נוגד טסיות. בשנים האחרונות נכנסו לשימוש שתי תרופות חדשות נוגדות טסיות, אשר הביאו בשורה אמיתית לחולים, שכן הן נמצאו עדיפות באופן מובהק, על פני הטיפול עם התרופה מהדור הקודם, וזאת במחקרים קליניים גדולים.

בהשוואה לתרופה הקודמת, טיפול בתרופות החדשות כרוך בסיכון מופחת להתקפי לב חוזרים, להיווצרות קרישים בתומכון - ואחת מהן אף הפחיתה את התמותה, מבלי להשפיע על הסיכון הכולל לדימומים. על סמך נתונים אלה, הוכללו תרופות אלו בסל הבריאות של מדינת ישראל בחולים העוברים השתלת תומכון בעת אוטם שריר הלב.

עם זאת, קיימת תת אוכלוסיה גדולה של חולי אוטם, שאינה יכולה היום לקבל את התרופות החדשות - ואלו החולים שלא עברו השתלת תומכון. ישנם בארץ חולים רבים העוברים צינתור, מבלי שהתאימו להשתלת סטנט, או שאינם עוברים צינתור מסיבות שונות. חולים מסוג זה נכללו במחקר ה-PLATO שהוא המחקר שביסס את השימוש באחת התרופות מהדור החדש ואשר פורסם בשנת 2009. מחקר גדול זה בדק למעלה מ- 18,000 חולים עם תסמונת כלילית חריפה מכל הסוגים (STEMI, NSTEMI ותעוקה בלתי יציבה), עם או בלי השתלת תומכון.

התברר כי גם בחולים שטופלו תרופתית בלבד, ללא צנתור או השתלת תומכון, נשמרה היעילות של התרופה החדשה, בהשוואה לתרופה מהדור הקודם, כולל הפחתת התמותה הכללית. ממצא זה הוא חשוב, מפני שחולי אוטם רבים אינם עוברים השתלת תומכון מסיבות שונות. חלקם אינם עוברים צינתור, בחלקם בוצע צינתור, אך ההיצרויות שהתגלו בצינתור לא התאימו להשתלת תומכון וחלקם עוברים ניתוח מעקפים.

מה המצב בישראל, מבחינת הכללת תרופות הדור החדש בסל התרופות?

למרות הנתונים המשכנעים שתוארו ולמרות ההמלצות של האיגודים הקרדיולוגיים האמריקאיים והאירופיים, המתבססים על הנתונים האלה, ולפיהן התרופה מהדור החדש עדיפה על התרופה מהדור הקודם כטיפול קו ראשון בחולי אוטם שריר הלב, ללא תלות בטיפול פולשני, הרי שבישראל מגביל סל התרופות את מתן התרופה רק לחולים שעברו השתלת תומכון. כתוצאה מכך, נמנע טיפול מציל חיים מאוכלוסיה גדולה של חולים, כשליש מכלל חולי האוטם, העשויה ליהנות מטיפול יעיל יותר.

האיגוד הקרדיולוגי בישראל המליץ לוועדת הסל השוקדת בימים אלה על המלצותיה לשנת 2015 להרחיב את הכללת התרופה מהדור החדש בסל, כך שגם חולים שלא עברו השתלת תומכון יוכלו ליהנות מטיפול מציל חיים זה. יש לקוות שימצאו לכך המשאבים הדרושים.

פרופ' דורון זגר הוא מנהל יחידת הביניים/טיפול נמרץ לב, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי "סורוקה"

בואו לדבר על זה בפורום התקפי לב ומוות פתאומי.