אי ספיקת לב: אבחון וטיפול

אי ספיקת לב היא תסמונת רפואית המתפתחת בשל פגיעה בתפקוד הלב. על פי רוב, מצב זה מתרחש עקב ירידה בכושר ההתכווצות ו/או הפרעה ביכולת המילוי של הלב. כתוצאה מכך חלה ירידה בתפוקת הלב ובאספקת חמצן לרקמות. במקביל מתרחשת הצטברות של דם "לאחורי" הלב הגורמת לתופעות כמו גודש ובצקת.

מהם הסיבות לאי ספיקת לב?

הסיבות העיקריות שגורמות לאי ספיקת לב הן מחלת לב כלילית (סתימות בעורקי הלב), קרדיומיופתיה (מחלה של שריר הלב), מחלה מסתמית ויתר לחץ דם. סיבות נוספות הן הפרעות קצב לב ומומים מולדים.

מדוע תופעה זו מסוכנת?

אי ספיקת לב פוגעת בכושר התפקוד היום-יומי ובתפקוד מערכות הגוף השונות. בצורתה החמורה, המחלה גורמת להפרעה נשימתית על רקע בצקת ריאות ולירידת לחץ דם. במקביל ישנה שכיחות יתר של הפרעות קצב וסכנת מוות פתאומי, הן בשל שינויים בפעילות החשמלית הנובעים מאי ספיקת הלב עצמה והן על רקע מחלת הלב הבסיסית. אי ספיקת לב מלווה בתחלואה משמעותית עם שכיחות גבוהה של אשפוזים, ובסיכון למוות המוערך בעשרה אחוזים לשנה בחולים עם תסמינים קלים, ועד לחמישים אחוזים לשנה בחולים בדרגת החומרה הקשה ביותר.

מהם התסמינים של אי ספיקת לב?

התלונות משתנות מאדם לאדם ובדרך כלל מופיעות בשלב הראשון בפעילות ואחר כך, כשהמחלה מתקדמת, גם במנוחה. התלונה הטיפוסית ביותר היא קוצר נשימה (הרגשת חסר אוויר) בעת פעילות. לעתים יש קושי בשכיבה פרקדן וצורך להרים את ראש המיטה ואף להתעורר ולשבת כדי "לשחרר" את הנשימה.

מכיוון שהלב לא מצליח להעלות את התפוקה שלו במאמץ, החולים מתקשים לבצע מאמץ גופני וסובלים מחולשה ועייפות בזמן ואחרי פעילות או עבודה מאומצת.

כמו כן, כליות מפרשות את מצב האי ספיקת לב כמחסור בנוזלים. לכן יש נטייה לצבירת נוזלים שגורמת לבצקת, "מים" בריאות ובבטן, נפיחות ברגלים ובלט בוורידי הצוואר. תופעות אחרות שעלולות לקרות בחולים עם אי ספיקת לב הם כאב בחזה, דפיקות לב או אובדן הכרה.

כיצד מאבחנים את התופעה?

האבחנה נעשית בעקבות תסמינים, ממצאי בדיקה גופנית ובדיקות קרדיולוגיות בסיסיות כגון אק"ג, צילום חזה, אקו-דופלר של הלב ומבחן מאמץ. בדיקות מתקדמות יותר כגון: מיפוי לב, צנתור לב, אקו דרך הוושט, MRI (תהודה מגנטית) של הלב ומבחן מאמץ לב-ריאה נחוצות לשם הערכה מדויקת של החומרה ולאבחון המחלה הגורמת לאי ספיקת לב.

בדיקת דם להורמון המופרש מן הלב BNP - יכולה לעזור להבדיל בין אי ספיקת לב למצבים אחרים הגורמים לקוצר נשימה כגון מחלת ריאה ועודף משקל. בדיקות דם אחרות חשובות להערכת תפקודן של מערכות הגוף השונות ולאבחון מספר סיבות ייחודיות לאי ספיקת לב, כמו גם להבדיל ממספר מצבים שמדמים אי ספיקת לב (כגון: חסר חלבון בדם או תת-פעילות בלוטת מגן).
אי ספיקת לב (אילוסטרציה)

כיצד אי ספיקת לב משפיעה על מערכות הגוף השונות?

אי ספיקת לב הוא מצב מורכב הנוטה להחמיר עם הזמן. כתוצאה מהחמרה הדרגתית בתפקוד הלב חלה ירידה ביכולת הגופנית והגברה בתלונות, מה שבסופו של דבר גורם לאשפוז בבית חולים ולצורך בטיפול תוך ורידי. בצקת ריאות הינה הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז דחוף.

במקביל חלה ירידה באספקת דם לאיברים אחרים - מה שמוביל לפגיעה בתפקוד הכליות והכבד. אנשים עם אי ספיקת לב מתקדמת סובלים מחוסר דם (אנמיה), חוסר תיאבון, מדלדול שרירים ומיובש בעור. לחולים הקשים יש פצעים, ושלפוחיות עם נוזל בצקת בעור. הכיבים נוצרים עקב גרד בשילוב עם אספקת דם ירודה הפוגעת ביכולת הריפוי.

כמה שכיחה התופעה בקרב האוכלוסייה, והאם יש הבדל בשכיחותה בין גברים לנשים?

אי ספיקת לב הינה מחלה נפוצה הנצפית בכל גיל, ושיעור האנשים הלוקים בה באוכלוסייה הכוללת מוערך בכארבעה אחוזים. שכיחותה עולה עם העלייה בתוחלת החיים וגיל האוכלוסייה. לפחות עשרים אחוזים בקבוצת הקשישים סובלים מאי ספיקת לב בדרגת חומרה זו או אחרת.

המחלה מופיעה במידה דומה בגברים ובנשים, אם כי בנשים (בפרט המבוגרות) שכיחה הצורה "הדיאסטולית". צורה זו מתאפיינת בלב נוקשה בעל התכווצות טובה אבל לוקה ביכולת ההרפיה שלו - מה שגורם לגודש בכלי הדם הריאתיים, עם התפתחות בצקת ריאות ויתר לחץ דם ריאתי.

מהם הסוגים הנפוצים של אי ספיקת לב?

החלוקה המשמעותית ביותר מבחינת הגישה הטיפולית הינה בין אי ספיקת לב עם תפקוד סיסטולי (כושר התכווצות המבוטא במקטע פליטה של חדר שמאל EJECTION FRACTION או LVEF) ירוד, או שהבעיה העיקרית היא הפרעה במילוי הלב (הפרעה דיאסטולית).

חלוקה אחרת היא בין אי ספיקת לב שמאל, שביטוייה הבולט הוא בצקת ריאות, לאי ספיקת לב ימין, שמתאפיינת בגודש ורידי צוואר, בצקת ומיימת.

החלוקה השלישית היא בין אי ספיקת לב עם תפוקת לב ירודה (מרבית המקרים) למצב בו אי ספיקת הלב נובעת משינויים במחזור דם, המעלים באופן כרוני את תפוקת הלב ויוצרים בכך עומס ונזק ללב.

מהי חומרת אי ספיקת הלב?

ניתן לסווג את חומרת המחלה על פי דרגת ההפרעה ברמה האנטומית או על פי רמת ההפרעה לתפקודו של המטופל. קיים מתאם בין סוגי מדידות אלה, אבל המתאם הוא גס למדי ויש להתייחס לכל מדד לכשעצמו.

ההפרעה האנטומית/פיזיולוגית נמדדת על פי חומרת הממצאים באקו-דופלר של הלב, לחצים בצנתור או רמת BNP בדם.

מצבו התפקודי של המטופל מדרגים לפי סקלת NYHA מ- I עד (IV New York Heart Association Functional Class) כש- I הוא ללא הפרעה במאמץ שגרתי בעוד IV סובל מתסמינים גם במנוחה. להערכה אובייקטיבית של הסטטוס התפקודי ניתן להסתייע במבחן הליכה של שש דקות, מבחן מאמץ ומבחן מאמץ לב-ריאה. לקביעת המצב התפקודי חשיבות רבה בקביעת הפרוגנוזה של החולה ובהתאם לכך - בהחלטה על טיפולים למיניהם ובכללם תרופות, השתלת קוצב, ניתוח ואפילו השתלת לב.
אי ספיקת לב (אילוסטרציה)

מהם הטיפולים הנפוצים באי ספיקת לב?

הטיפול באי ספיקת לב כולל את היסודות הבאים שיש להתאימם בקפידה ובאופן אישי לכל מטופל, על סמך סוג האי ספיקת לב, המחלה האחראית לאי ספיקת לב והתחלואה הנלווית.

הטיפול מתחלק לטיפול במחלה הבסיסית, טיפול בתסמינים, טיפול לשיפור פרוגנוזה וטיפול בתחלואה נלווית.

1. טיפול במחלה בסיסית - אם לדוגמא הכשל הלבבי נגרם על ידי סתימות בעורקים, הרי יש לטפל באלה. אם הכשל הלבבי נובע מבעיה מסתמית - יש לטפל במסתם. באופן דומה ניתן לעזור מאוד על ידי טיפול באי ספיקת לב, על רקע יתר לחץ דם לא מאוזן, דופק מהיר, הפרעה אנדוקרינית, צריכת אלכוהול מופרזת, חסרים תזונתיים מסוימים ומספר מחלות דלקתיות.

2. טיפול מונע - כאשר קיימת פגיעה לבבית, כמו שיכול לקרות בעקבות אוטם או ניתוח לב, גם בהעדר תלונות יש להתחיל טיפול תרופתי שמונע את התקדמות הפגיעה במבנה ותפקוד הלב.

במספר מצבים שריר הלב נמצא בסיכון מתמשך ותפקידנו לעקוב על מנת לזהות את ההפרעה לתפקוד הלב בשלב מוקדם - בשלב זה הנזק עדיין אינו מורגש והטיפול אפקטיבי במיוחד. בקבוצה זו נמצאות: מחלות שריר לב תורשתיות, הפרעות קצב והולכה, חשיפה קודמת לכימותרפיה, וחולים לאחר מיוקרדיטיס (דלקת בשריר הלב).

3. טיפול בתסמינים - כולל בעיקר טיפול בעודף נוזלים ובצקת על ידי הימנעות מאכילת מלח ותרופות משתנות. חולים קשים עם תפוקת לב ירודה מפיקים תועלת מתרופות לשיפור התכווצות הלב.

4. טיפול לשיפור תוחלת החיים- מתבצע על ידי תרופות החוסמות מנגנונים עצביים ופיזיולוגיים המונעים על ידי הכשל הלבבי. מנגנוני פיצוי אלה נועדו לשמר את תפוקת הלב ואת אספקת הדם לרקמות, אבל בטווח הארוך הם פוגעים במבנה ובתפקוד הלב ומחמירים את מצב המחלה.

5. טיפול בתחלואה נלווית -מתייחס למערכות הגוף האחרות הנפגעות כתוצאה מאי ספיקת לב או כתוצאה מטיפול באי ספיקת לב. בהיבט זה יש לשים לב לטיפול באנמיה, בחסרים תזונתיים, בדום נשימה בשינה, בדיכאון ובחולשת שרירים. נמצא שיש חשיבות מיוחדת להתעמלות שיקומית, שיותר ממה שהיא עוזרת ללב עצמו - היא מחזקת את שרירי הגוף ומשפרת את יכולת התפקוד היום-יומית, מה שמביא בסופו של דבר לשביעות רצון, לשיפור בתיאבון ולהיענות טובה יותר לטיפול התרופתי.

6. קוצבים ומכשירים - יש לעשות שימוש מושכל במכשירים המושתלים בגוף החולה בשל סיבוכים הכרוכים בהם לטווח הארוך . קוצבים רגילים משמשים חולים הסובלים מדופק נמוך. קוצב דפיברילטור נועד לטיפול בהפרעות קצב מסכנות חיים, ששכיחות למדי בחולי אי ספיקת לב עם ירידה קשה בהתכווצות הלב. קוצב דו-חדרי משפר את תפקוד הלב בחולים מסוימים עם הפרעה חשמלית הגורמת להתכווצות אסינכרונית של החדר השמאלי. לקוצב CRTD יש כל הפונקציות שהוזכרו לעיל. בנוסף לאלה קיימים מספר מכשירים חדישים, שפותחו לשפר את תפקוד הלב על ידי גירוי חשמלי מכוון או גירוי עצבי.

7. החלפת לב - נדרשת בכשל סופני של הלב וצריכה להיעשות לפני שחלו שינויים בלתי הפיכים במערכות הגוף השונות או בכלי הדם הריאתיים. באופן אופטימלי זה נעשה בהליך של השתלת לב, אבל בשל המחסור באיברים לעיתים נזקקים לפתרון ביניים בדמות מכשיר מושתל דמוי משאבה, שנועד להחליף את הלב והמכונה 'לב מלאכותי' או ASSIST DEVICE. במקרים מסוימים המטופל אינו מתאים או אינו מעוניין לעבור השתלה אבל יכול לשרוד משך מספר שנים בזכות ה 'הלב המלאכותי'.

פרופ' מיכאל ארד הוא קרדיולוג מומחה לאי ספיקת לב ומחלות שריר הלב.

בואו לדבר על זה בפורום ניתוחי אי ספיקת לב.