הלם לב: סכנת חיים מיידית

הלם לב (Cardiogenic Shock - שוק קרדיוגני) הינו מצב של הפחתה קשה מאוד ביכולת התכווצות הלב (בתפקוד הסיסטולי), הפגיעה קשה עד כדי כך שהלב איננו מסוגל להתכווץ בעוצמה הנחוצה וכתוצאה מכך חלה ירידה בנפח הדם המוזרם לגוף במשך דקה. המשמעות של הלם לב היא כי כמות הדם איננה מספקת אפילו לצרכי הגוף בעת מנוחה - ולכן זהו מצב מסכן חיים.

בהשוואה לכך, אצל חולים עם אי-ספיקת לב כרונית, חוסר בתפוקת הלב (נפח הדם המוזרם על ידי הלב לגוף כולו במשך דקה) מתרחש במאמצים - קלים או קשים בהתאם לחומרת אי ספיקת הלב - ולא במנוחה. יתרה מכך: ברוב המקרים, שוק קרדיוגני איננו תהליך כרוני מתפתח - אלא תהליך חד ומיידי. זאת אומרת שמדובר במצב המתפתח באופן פתאומי ולא במצב כרוני שבו מתפתחים מנגנוני הגנה למיניהם. כאמור למעלה, ברוב המקרים, שוק קרדיוגני מתפתח כתוצאה מאוטם שריר הלב ("התקף לב").

כיצד אוטם שריר הלב עלול לגרום להלם קרדיוגני?

כאשר מתרחש אוטם שריר הלב, נגרמת פגיעה קשה בשרירי הלב וחלה ירידה ביכולתו להתכווץ ולשמש כמשאבה אפקטיבית, דהיינו - הלב אינו מסוגל להתכווץ באופן מספק; וכתוצאה מכך, הלב איננו מצליח לדחוס את הדם בנפח הנחוץ לתוך אבי העורקים. הביטוי לכך יהיה ירידה משמעותית בתפוקת הלב, המחושבת על ידי כמות הדם המוזרמת לגוף במשך דקה. מצב של הלם קרדיוגני מתרחש כאשר כ-40%-50% של שריר הלב איננו מתכווץ.

מאחר שפגיעה בלתי הפיכה בשריר הלב היא פגיעה מצטברת, אירוע נוסף של אוטם שריר לב (כלומר, התקף לב שני) - הוא מצב מסוכן אף יותר. כדי להימנע מאירוע לב חוזר, חיוני ביותר לטפל באופן אינטנסיבי בכל גורמי הסיכון שגרמו במשך שנים, להצטברות של רבדים טרשתיים בעורקים (טרשת העורקים). כך, בין היתר, יש לטפל בהשמנת יתר, רמה גבוהה של שומנים בדם, עישון, רמות גבוהות של סוכר ויתר לחץ דם ולעסוק באופן סדיר בפעילות גופנית אירובית.

התהליך הטרשתי אינו הפיך ואין טיפול שיסלק או ימוסס את הרובד הטרשתי ויחזיר את העורק למצבו התקין. עם זאת, באמצעות טיפול בגורמי הסיכון, ניתן לגרום לשינוי בהרכבו של הרובד הטרשתי. רובד זה נוצר על ידי הצטברות של חלקיקי שומן ותאים של המערכת החיסונית וכן על ידי תגובה של תאים המייצרים רקמת חיבור. ככל שתכולת הנגע הטרשתי עשירה יותר בשומן, הסיכוי לקרע ברובד זה גדול יותר. כאשר נגרם קרע מסוג זה, נחשף חומר משרה-קרישה (הנמצא בתוך הנגע הטרשתי) שאינו נמצא במגע עם הדם במצב תקין. כתוצאה מהקרע וחשיפת החלבון משרה-הקרישה לדם הזורם בעורק הכלילי, עלולה להיווצר קרישה ופקקת מקומית וכתוצאה מכך - חסימת עורק כלילי, שעלול לגרום לאוטם שריר הלב.

מהם הגורמים להלם קרדיוגני?

כאמור, הגורם העיקרי הוא אוטם שריר הלב - על רקע טרשת עורקים. זאת כתוצאה מחסימה חדה של עורק כלילי, בעקבות היווצרות של קריש דם באחד מעורקי הלב שבו התפתח רובד טרשתי. ברוב המקרים, מדובר בעורק גדול שתפקידו לספק כמות דם משמעותית. ככל שהעורק קרוב לאבי העורקים, כך יש לו חלק חשוב יותר באספקת הדם אל שריר הלב ולכן, ככל שהחסימה נוצרת באתר עורקי קרוב יותר לאבי העורקים, כך הפגיעה בשריר הלב קשה יותר. הנתונים מצביעים על כך שכ-5%-7% מתוך החולים הלוקים באוטם שריר הלב - לוקים גם בשוק קרדיוגני. מתוך אלה, שליש לוקים בהלם לב עוד טרם קבלתם לאשפוז או במהלך ההתייצבות בבית החולים; והאחרים, שהם הרוב, לוקים בהלם לב תוך יממה בערך, במהלך האשפוז.

יש מקרים של הלם קרדיוגני הנגרם כתוצאה מהפרעות קצב חדריות, הגורמות גם לפגיעה בשריר הלב, לירידה קשה בתפקודו - ולתמונה קלינית של הלם קרדיוגני, שלא על רקע מחלה עורקית טרשתית.

ישנם חולים הסובלים מאי-ספיקת לב כרונית, המתפתחת באופן הדרגתי - כאשר השלב הסופני מתבטא גם בהלם לב חד, זאת אומרת - אקוטי.

הלם קרדיוגני יכול להופיע גם במקרים של הפרעות במסתם הלב, כדוגמת קרע פתאומי של עלעלי המסתם המיטרלי, או פגיעה במסתם אחר על רקע של התנוונות רקמת המסתם או מיתריו, או בשל זיהום חיידקי הגורם לעיכול עלי המסתם, וזאת ללא קשר להיצרות או לחסימה של עורק כלילי. מצב זה מחייב ניתוח דחוף.

מהם התסמינים של הלם קרדיוגני, המחייבים פינוי מידי לבית החולים - וטיפול חירום?

ירידה משמעותית בלחץ הדם, הגורמת בין השאר גם לחוסר אספקת דם לכליות ולירידה בתפקודן וביצירת שתן.
חולשה קיצונית.
חיוורון.
הזעה מרובה.
בחלק מהמקרים, גם קוצר נשימה - כתוצאה מעלייה בלחץ בכלי הדם הריאתיים והצטברות נוזלים בריאות (כאשר נוצרת בצקת ריאות קשה, שאיננה מגיבה לטיפול תרופתי, נדרשת הנשמה מלאכותית).
תסמינים רגשיים של חרדה ומצוקה רבה, תחושת אסון הממשמש ובא, וחשש ממוות.

מדוע הלם קרדיוגני כרוך בסיכון גבוה לתמותה?

הלם קרדיוגני הינו מצב מסכן חיים - וזאת בעקבות הפגיעה הקשה בתפקוד הלב. כ-40%-60% מהמקרים של הלם קרדיוגני עלולים להסתיים במוות, לכן יש צורך בטיפול דחוף ומידי - על מנת לשפר את סיכויי ההישרדות. גם לאחר ההתערבות הרפואית (בדרך כלל באמצעות צנתור דחוף לפתיחת העורק החסום), שיעורי התמותה גבוהים. מטרת הפינוי המהיר לבית החולים וטיפול החירום היא לשפר את סיכויי הישרדותו של חולה שעבר הלם קרדיוגני, אולם אין ערובה לכך שחייו יינצלו. טיפול רפואי מידי מאפשר הישרדות של בין 30-40%, כששיעור זה מהווה שיפור מסוים ביחס למהלך הטבעי של המחלה.

מהו הטיפול בהלם קרדיוגני?

הטיפול נקבע בהתאם לגורם הקליני למצב זה. מאחר שברוב המקרים, הגורם הינו אוטם שריר הלב על רקע היווצרות קריש דם בעורק הכלילי כתוצאה מטרשת עורקים - הטיפול יכלול בד"כ צנתור דחוף לפתיחת העורק ומתן טיפול תרופתי של נוגדי קרישת דם ונוגדי איגור טסיות. בנוסף, יינתן לחולה טיפול תרופתי תומך, הכולל תרופות לשימור לחץ הדם והדופק. חולים שסובלים גם מקוצר נשימה, בשל הצטברות נוזלים בריאות כתוצאה מכשל משאבת הלב, יונשמו על ידי מכונת הנשמה מלאכותית. חלק מהחולים, יידרשו גם טיפול תומך בתפקוד הלב - החדרת בלון לאבי העורקים (אאורטה), במטרה לשפר את זרימת הדם הכלילית ולהפחית במעט את עבודת שריר הלב.

האם יש חידושים טכנולוגיים היכולים לסייע בעקבות הלם לב?

לאחרונה, נוספה טכנולוגיה רפואית חדשה - לשיפור מכאני של תפוקת הלב (Impella Device), במקרים של כישלון חמור של תפקוד הלב וחוסר תגובה מספקת לטיפול תרופתי. טכנולוגיה זו כבר נמצאת בשימוש שגרתי במרכזים הרפואיים המובילים באירופה ובארה"ב - והיא נחשבת למצילת חיים. כמו כן, במקרים מאוד קשים - כאשר קיים סיכוי להתאוששות והחלמה - מבוצע טיפול בטכנולוגיה חדשנית (ECMO), הכולל הכנסת צינור לעורק מרכזי ולווריד מרכזי ברגל או בכלי דם אחר, על מנת לחמצן את הדם באופן חיצוני - עד להתאוששות שריר הלב. טיפול זה - של חמצון חיצוני של הדם - משמש גם במקרים של כשל פתאומי של הלב (ברוב המקרים: הלם קרדיוגני זמני וחולף), כתוצאה מדלקת ויראלית של שריר הלב (מיוקרדיטיס).

כיצד ניתן להקטין את הסיכון לאוטם שריר הלב, העלול להוביל לסיבוך כה קשה כמו הלם לב - ולהסתיים במוות?

הדרך היעילה והמוצלחת ביותר היא למנוע את אוטם שריר הלב זאת על ידי הפחתת גורמי הסיכון לטרשת עורקים. כך, בין היתר, הפסקת עישון - למעשנים; ירידה במשקל - לסובלים מהשמנת יתר; לסובלים ממחלות רקע, שמהוות גורמי סיכון לטרשת העורקים - חשוב להקפיד על נטילת תרופות לאיזון לחץ דם, שומנים בדם ואיזון סוכרת. הקפדה על טיפול תרופתי - למי שזקוק לכך - ושמירה על אורח חיים בריא, הכולל תזונה מאוזנת, פעילות גופנית מבוקרת והפחתת מתח נפשי עד כמה שניתן - תסייע למנוע החמרה של תהליך טרשתי בעורקי הלב, הגורם להיצרויות וחסימות העלולים להשרות אוטם בשריר הלב. אוטם נרחב עלול לגרום גם להלם קרדיוגני כפי שהוסבר למעלה.

לסיכום: הלם קרדיוגני הינו מצב מסכן חיים המתרחש ברוב המקרים על רקע אוטם שריר הלב, כתוצאה מהצטברות של רובד טרשתי בעורקים הכליליים של הלב. על מנת להימנע ממצב הלם קרדיוגני, יש להגיע בדחיפות לחדר מיון - כאשר מופיע שילוב של התסמינים האופייניים לאוטם שריר הלב ("התקף לב"): כאב חד בחזה, כאב חד בזרוע , קשיי נשימה, זיעה, בחילות קשות וצרבת קיצונית. אמנם מדובר בתסמינים העשויים להופיע גם במחלות אחרות - אולם שילוב של מספר תסמינים מעלה את הסבירות כי מדובר באוטם שריר הלב (במיוחד בקרב בני 40 ומעלה).

פרופ' שמחה מיזל הוא מומחה לקרדיולוגיה, מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, במרכז הרפואי "הלל יפה" בחדרה ומצנתר בכיר.

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת zap doctors.