צנתור לב: אבחון וטיפול

צנתור לב הוא הליך רפואי, שבמסגרתו מוחדרת מערכת צינוריות אבחוניות או טיפוליות אל חללי הלב או אל עורקי הלב, במטרה לאבחן ולטפל במחלות של עורקי הלב או הריאה או במחלות המבנים הנמצאים בשריר הלב כגון מסתמים. נכון להיום, הצנתור הינו האמצעי האבחוני המדויק ביותר להערכת קיומה של מחלה בעורקי הלב; יתרון נוסף של הצנתור על פני "הצנתור הווירטואלי" (בדיקת CT של הלב) טמון באפשרות לבצע באותה פעולה גם אבחון וגם טיפול, אם יש צורך.

מי זקוק לצנתור לב?

צנתורי לב מתבצעים בכל גיל - החל ממספר שבועות ועד גיל 100 ויותר. בשנים האחרונות חלה עלייה בגיל המטופלים המצונתרים, הנובעת הן נוכח השיפור בתוחלת החיים שלהם, לאחר הצנתור; הן בשל השיפור בבטיחות ההליך הצנתור (גם בקרב בני האוכלוסיה המבוגרת) והן בשל התפתחות הטכנולוגיה והמיומנות של הרופאים המומחים בתחום זה.

ניתן לחלק את המטופלים המועמדים לצנתור ל-3 קבוצות עיקריות:

(1) מצונתרים להערכה של קיומה של מחלה בכלי הדם הריאתיים, או להערכת מחלה מבנית של שריר הלב; למשל במקרים בהם יש יתר לחץ דם ריאתי בחשד לקיומו של מעבר לא תקין בין הצד הימני לשמאלי של הלב או כאשר יש אבחנה של מסתם מוצר או שאינו סופק.

(2) מטופלים שמגיעים לבית החולים עם "תסמונת כלילית חדה" (מצב לא יציב של עורקי הלב). על קבוצה זו נמנים מטופלים שמגיעים עם אוטם בשריר הלב המכונה התקף לב עקב חסימה חריפה מסכנת חיים של העורק ומטופלים שמגיעים עם החמרה חריפה של מצב העורק - עדיין ללא התקף לב של ממש.

(3) מטופלים הסובלים ממחלה כלילית יציבה, המתבטאת בכאבים, בלחץ בחזה או בקוצר נשימה - בד"כ בזמן מאמץ. הרקע של רוב המקרים האלה נובע מגורמי סיכון של מחלה טרשתית (מחלה המצירה עורקים בכל הגוף), אשר גורמת להיצרויות מתקדמות ולתהליך דלקתי בדופן העורק - כתוצאה מסוכרת, הפרעה במשק השומנים בדם, תורשה, לחץ דם, עודף משקל, עישון, מחלת ריאות כרונית ומחלה של כלי הדם ההיקפיים (עורקי הצוואר, עורקי הרגליים ועורקי הכליות).

מטרת הצנתור משתנה בהתאם להתוויה (לסיבת הצנתור). למטופלים מהקבוצה הראשונה, מתבצע הצנתור כהשלמה לבדיקה לא פולשנית, בדרך כלל אקו לב, על מנת לאשר את ההבחנה ולהכין את הקרקע לטיפול צנתורי או ניתוחי כדוגמת סגירת מעבר פתולוגי בשריר הלב, החלפת מסתם או כהכנה לטיפול תרופתי מיוחד (למשל: תרופות מסוימות לטיפול בלחץ דם ריאתי מוגבר).

למטופלים מהקבוצה השנייה, מתבצע הצנתור לצורך אבחון וטיפול יחד ברוב המקרים. למעשה, המטופלים בקבוצה זו הם הנשכרים הגדולים ביותר מביצוע הצנתור - וזוכים להארכת משך החיים ושיפור גם באיכות החיים.

למטופלים מהקבוצה השלישית, מתבצע הצנתור קודם כל על מנת לאמת את החשד למחלה, שעלה בבדיקות הלא פולשניות, כמו מיפוי לב או אקו לב במאמץ או צנתור וירטואלי. במידת הצורך, מתבצע הצנתור על מנת לטפל בעורקים המוצרים ועל ידי כך, לשפר את איכות החיים של המטופל מבחינת תעוקה או קוצר נשימה. אצל חלק מהמטופלים בקבוצה זו, מתגלים בשלב האבחון היצרויות קריטיות במקומות אסטרטגיים של זרימת הדם לשריר הלב, שטרם באו לידי ביטוי בתלונות המטופל. עבור מטופלים אלה, עצם הגילוי בצנתור עשוי להאריך חיים.

מה בנוגע ליעילות הצנתור?

הצנתורים הטיפוליים מאריכים את תוחלת החיים ומשפרים את איכותם. כך למשל, חולים הסובלים מהיצרות של המסתם האאורטאלי (אחד מ-4 המסתמים בלב) - שלא נותחו בשל הסיכון הניתוחי הגבוה ובשל כך נפגמו קשות תוחלת חייהם ואיכות חייהם - יכולים כיום ליהנות מהחלפת מסתם בצנתור טיפולי, שרמת הסיכון בו נמוכה משמעותית יחסית לניתוח והתוצאות טובות. בדומה לכך רבים מהחולים עם היצרויות משמעותיות בעורקי הלב יכולים להינות מפתרון טיפולי טוב בצנתור.

כיצד מתבצע הצנתור?

צנתור לב הוא תהליך מובנה ומסודר, הדורש הקפדה רבה, על מנת לאזן בין הסיבוכים הנדירים האפשריים לבין התועלות. השלב הראשון הוא בחינת ההתוויה לצנתור על ידי הקרדיולוג - תוך בחינת המצב הרפואי הקיים והערכת הסיכונים שיכולים לנבוע כתוצאה מהצנתור. בשלב הבא, מכמתים את הסיכונים ו/או את הגורמים שיכולים להשפיע על הצנתור, בונים תוכנית מסודרת להכנת החולה, בהתאם למצבו; פורסים את הממצאים, התועלות והסיכונים בפני החולה, על מנת לקבל את הסכמתו.

ברוב המקרים, מבצעים את הצנתור עם זריקת טשטוש קל (סדציה קלה) והרדמה מקומית של איזור החדירה למחזור הדם. ניתן לבצע את החדירה דרך עורק היד או דרך עורק המפשעה. בביה"ח קפלן, מוחדרים רוב הצנתורים דרך עורק היד (העורק הרדיאלי). הנתונים מראים כי צנתור דרך עורק היד נוח יותר למטופל, כרוך בסיכונים נמוכים יותר (בעיקר באשר לדימום לאחר הצנתור) ומשפר את התוצאות - לעומת צנתור דרך המפשעה.

מה ההבדל בין השלב האבחוני לשלב הטיפולי?

הצנתור עצמו מורכב משלב אבחוני ושלב טיפולי.

בשלב האבחוני, שנמשך לרוב עד 20 דקות, מצלמים את שלושת עורקי הלב על מנת לקבל תמונה מדויקת של מצב העורקים. בהתאם למימצאים, מחליטים על המשך הטיפול. אפשרות אחת היא לסיים את הצנתור ולשלוח את החולה הביתה להמשך טיפול תרופתי (למשל: כאשר אין בעורקים טרשת של ממש, יש טרשת קלה או כאשר הערכת התועלת קטנה אל מול הסיכון). אפשרות שנייה היא לקבוע לחולה פגישה עם מנתח הלב, מפני שעל פי הממצאים נראה כי לטווח הארוך עדיפה אופציה של ניתוח מעקפים, או ניתוח מעקפים משולב בתיקון או בהחלפה של מסתם (במיוחד כשהמחלה בעורקים היא מפושטת, כאשר החולה סוכרתי וכאשר הסיכון הניתוחי נמוך יחסית). האפשרות השלישית היא ביצוע פעולה טיפולית (צנתור טיפולי) בעורק הכלילי (בעיקר אצל חולים בעלי 1-3 היצרויות בעורק אחד או שניים). במקרה כזה, עוברים בדרך כלל ברצף לשלב הטיפולי של הצנתור, הנמשך כחצי שעה עד שעה בהתאם לתכנית הטיפול ולקשיים הטכניים.

בצנתור טיפולי, מוחדר בלון אל עורק המטרה, דרך הצינורית כדוגמת זו שהוחדרה בשלב האבחוני. את הבלון מסיעים לאזור ההיצרויות או החסימה ומנפחים אותו. ב-90% מהצנתורים שמתבצעים בביה"ח קפלן, מושאר בעורק תומכן (סטנט) - גליל רשת מתכתית מיוחד, המשמש כפיגום ומחזיק את דפנות העורק שנפתח, כך שלא יקרוס. בשנים האחרונות, מותקנים ברוב המקרים תומכנים המפרישים תרופה מיוחדת, הפועלת על דופן העורק ומונעת שגשוג של רקמה מתוך דופן העורק לתוך הסטנט (היצרות חוזרת).

לאחר שמוודאים כי העורק פתוח, מסיימים את הצנתור וסוגרים את הפתח בעורק (היד או המפסעה) שדרכו נעשתה החדירה למערכת כלי הדם, באמצעות לחיצה או התקן מיוחד.

תוכנית הטיפול לאחר צנתור היא אינדיבידואלית ומותאמת לכל מטופל בהתאם לאופי המחלה שלו, מצבו הבריאותי הכללי ותוצאות הטיפול. חלק מהמטופלים מוזמנים לצנתור נוסף בעורקים אחרים וחלק מופנים לקבלת המשך טיפול תרופתי ומעקב אצל הרופא המטפל, תוך המלצה לטיפול אינטנסיבי בגורמי הסיכון לטרשת, על מנת לנסות לבלום את התקדמות המחלה בעורקים שלא טופלו; בנוסף יש להקטין את הסיכון כי הסטנטים שהותקנו - או אזורים שעברו הרחבת בלון בלי סטנט - ייחסמו שוב.

מסיבות אלה, יש חשיבות רבה לטיפול התרופתי ולשינוי אורח החיים של המטופל, בעיקר בכל הקשור להפסקת עישון מוחלטת, הורדת עודף משקל וביצוע פעילות גופנית מסודרת.

ד"ר ליאון פולס הוא מנהל יחידת צנתורים במרכז הרפואי קפלן.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום קרדיולוגיה וצנתורים.