ניתוחי מוח וחוט שדרה בילדים

נוירוכירורגיית ילדים הוא תחום העוסק בכל הילדים המועמדים או הזקוקים להתערבות ניתוחית במוח ובחוט השדרה, כולל: גידולי מוח, הידרוצפלוס (עליה בנפח הנוזל במוחי-שדרתי), קרניוסינוסטוזיס (הפרעה במבנה הגולגולת), מומים מולדים של מערכת העצבים המרכזית, ניתוחי אפילפסיה, מומים של כלי הדם במוח ועוד. הגישה האבחנתית והטיפולית בילדים הזקוקים לניתוח נוירוכירורגי היא רב מערכתית ומחייבת מעורבות של רופאים מתחומים שונים (כמו רופאי טיפול נמרץ, נוירולוגים, אונקולוגים, רדיולוגים, מרדימים,רופאי עיניים ועוד). וכן בעלי מקצוע פרה רפואיים התורמים להערכה ולטיפול בילד (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, עבודה סוציאלית ועוד).

מבין הגידולים שאנו רואים בילדים, גידולי מוח וחוט שדרה הם השניים בשכיחותם לאחר סרטן הדם. גידולים אלה יכולים להיות שפירים לחלוטין או ממאירים מאוד, אך בדרך כלל ההסתמנות היא דומה. גידול מוחי יכול להתפרץ בכל אזור במוח, אך בילדים הוא שכיח בעיקר באזור המוח הקטן הממוקם בגומה האחורית של הגולגולת. הגידול עלול עלול לגרום לעליה בלחץ התוך גולגולתי ולסמפטומים וסימנים האופיינים לעליה בלחץ זה, בעיקר כאבי ראש המלווים בהקאות, ישנוניות ופזילה חדשה. בתינוקות ניתן להבחין באי שקט, ירידה בתיאבון, נסיגה בהתפתחות, תפיחות ובלט של המרפס וכדומה. הגידול גם יכול לגרום להפרעה נוירולוגית בהתאם למיקומו, החל מחולשת פלג גוף, הפרעות יציבה והליכה, הפרעה בדיבור, פגיעה ביכולת הבליעה, צרידות ועוד. ילד עם גידול מוחי או של חוט השידרה, מגיע בדרך כלל ליחידה לנוירוכירורגיית ילדים לאחר שהאבחנה כבר נעשתה על ידי הרופא הראשוני אם בקהילה ואם בחדר מיון. עם הגעתו של ילד עם גידול מוחי לנוירוכירורג מתחילה מעורבות של הצוות הרב מערכתי להמשך אבחנה וטיפול בו. ילד כזה צריך לעבור בדיקת MRI של המוח ולעיתים גם של חוט שידרה ולאחר מכן מתקבלת החלטה על הצורך בניתוח ומהי מידת הדחיפות של ניתוח כזה. לעיתים, יש צורך בהתערבות ניתוחית מהירה, על מנת להוריד את הלחץ התוך גולגולתי המוגבר ממנו סובלים הילדים. כשבוע לאחר הניתוח מתקבלת האבחנה הסופית ואז יש להחליט על המשך טיפול (אם בכלל) בהתאם לסוג הגידול. החל ממעקב בלבד, דרך כימותרפיה והקרנות ולעיתים אף ניתוח חוזר.

אין ספק שמבחינת ההורים והמשפחות הבשורה המרה על גילוי גידול מוחי לילדם מהווה רעידת אדמה משמעותית. יחד עם זאת יש לציין כי היכולות המיקרוכירורגיות המודרניות, כולל שימוש בתוכנת ניווט מבוססת GPS ושימוש בהדמייה על קולית תוך ניתוחית, יחד עם התמיכה של היחידה לטיפול נמרץ ילדים לאחר הניתוח וכן הטיפול המשלים הניתן על ידי האונקולוגים, הביאו לשיפור משמעותי בפרוגנוזה של אותם הילדים.

הידרוצפלוס מוגדר כעליה בנפח הנוזל המוחי- שדרתי (CSF) במערכת חדרים מורחבת הגורמת לעליה בלחץ התוך גולגולתי. הידרוצפלוס מקושר גורם להרחבה של כל מערכת החדרים ובדרך כלל נגרם כתוצאה מפגיעה בספיגה חזרה של הנוזל למערכת הדם. זאת ניתן לראות לעיתים אצל פגים, שסבלו מדימום תוך חדרי, לאחר דלקת קרום המוח וכו'. הידרוצפלוס חסימתי נגרם כתוצאה מחסימה פיזית בדרכי המעבר של הנוזל בין החדרים השונים. הנוזל המצטבר גורם לעלייה בלחץ התוך גולגולתי ולהסתמנות הקלינית האופיינית לעליה בלחץ הזה, כמפורט לעיל. הטיפול בהידרוצפלוס הוא כירורגי, אין דרך אחרת להוריד את הלחץ התוך גולגולתי, מלבד יצירת דרכים חלופיות לניקוז הנוזל.

הניתוח השכיח להידרוצפלוס מקושר הוא החדרת מערכת דלף חדרי מותני (V-P shunt) ששינה באופן דרמטי את הפרוגנוזה של ילדים אלה. בעבר ניתוח זה גם היה טיפול הבחירה בהידרוצפלוס חסימתי. היום ניתן להשתמש באנדוסקופ תוך חדרי, על מנת לחדור לתוך מערכת וליצור מעין מעקף לאזור החסום, כך שהנוזל מתנקז ישירות לחלל התת-עכבישי, משם הוא נספג חזרה לזרם הדם. ניתוח זה יעיל בכ-75% מהמקרים וחוסך את הצורך בהחדרת צינור מנקז למוח, שלמעשה מהווה גוף זר.

בזמן הלידה הגולגולת מורכבת ממספר רב של עצמות שעם הגדילה הן מתחברות ביניהן על ידי "תפרים". לעיתים ישנה סגירה מוקדמת של תפר אחד או יותר שגורם לעיוות של קופסת הגולגולת הגורם לפגם קוסמטי, ובטווח הארוך נושא סיכון להפרעות קוגניטיביות ולהפרעות קשב בילדים אלה. התיקון הכירורגי של אסימטריה של קופסת הגולגולת נעשה בגיל מספר חודשים בשיתוף של הנוירוכירורג ביחד עם כירורגים פלסטיים וזאת על מנת להגיע לתוצאה קוסמטית ופונקציונלית אופטימלית. הצוות המשולב גם מנתח ילדים עם תסמונות כמו קרוזון, אפרט, פייפר וכו'.

לעיתים קרובות מומים פתוחים של מערכת העצבים המרכזית מאובחנים כבר בבירור הטרום לידתי (חלבון עוברי וסקירת מערכות על-קולית), והמשפחה מקבלת ייעוץ בהתאם. במומים אלה בדרך כלל אין איחוי מלא של התעלה העצבית (מוח וחוט שדרה) ולעיתים ניתן לראות אזורי מוח וחוט שדרה הבולטים אל מחוץ לגוף. טיפול מניעתי למומים כאלה, כולל המלצה לנשים המעוניינות להרות ליטול חומצה פולית עוד טרם ההיריון. הטיפול בילדים עם מומים אלה הוא כולל ניתוח לסגירת המום ומעורבות של צוות רב תחומי היכול לשפר משמעותית את איכות חייהם של הילדים.

ברוב הילדים שמתים כתוצאה מטראומה, חבלת ראש היא גורם המוות המוביל. הטיפול בחבלות ראש קשות ובינוניות הוא מורכב ומסובך ולעיתים מצריך התערבות ניתוחית מיידית או מאוחרת ובמקביל ניטור והתייחסות מתמשכים מדקה לדקה, ולאחר מכן שיקום ארוך טווח. לעיתים אנו רואים הצלחות לא מבוטלות בטיפול בילדים אלה. אבל אין ספק שהדרך הטובה ביותר לטיפול בחבלת ראש היא מניעתה! כולל חבישת קסדה בזמן רכיבה על אופניים, סקייטבורד, גלגיליות וכו', חגירת חגורות בטיחות, מעקות מתאימים בחדרי מדרגות ועוד. המאמץ בכרוך במחשבה מראש ובמניעת תאונות בטל בשישים לעומת עוגמת הנפש והסבל הנגרם לילד ולמשפחה בעקבות חבלת ראש.

ד"ר מוני בניפלא, מנהל היחידה לנוירוכירורגיית ילדים ומנתח אפילפסיה, מרכז רפואי הדסה עין כרם.

המאמר פורסם באדיבות מגזין רפואה וחברה, לרגל ועידת ישראל לרפואה 2010.

בואו לדבר על זה בפורום נוירוכירורגיה.