מחלות לב: תמונת מצב

ככל שהרפואה המודרנית ממציאה בדיקות חדשות, כך גם הולך ורב הבלבול בקרב החולים, ולעיתים גם בקרב הרופאים. כאשר חולה מתלונן על כאבים בחזה, הרופא מתרגם את התלונה לבעיה אפשרית באחת המערכות של הלב, והוא יציע בדיקה מסוימת שמגמתה לבדוק את אותה המערכת. יש בדיקות שעושים לגלות מחלה בכלי הדם ואלו שונות מהבדיקות שמגמתן לבדוק את המערכת החשמלית או המסתמים לדוגמא. וכן הלאה, עבור כל מערכת, קיימות מגוון בדיקות המכוונות למצוא מחלות של אותה מערכת.

השימוש במכשיר האקו הוא כדי לראות את הלב. באקו לב ניתן לראות האם המבנה ותפקוד הלב שמורים או לא. רואים את העליות ואת החדרים (ימין ושמאל). מסתכלים על אבי העורקים ועל המסתמים, ויכולים לחשב חישובים מורכבים על מהירויות זרימת הדם בתוך הלב ולראות הצרויות ודליפות של המסתמים. קיימת בדיקת אקו "רגיל", אקו דרך הושט, אקו במאמץ או עם חומרים המחקים מאמץ.

כמות האינפורמציה המושגת על ידי האקו לב עצומה ומאפשרת יכולת אבחון של מחלות לב רבות. יתרה מכך, על סמך אינפורמציה זו ניתן להחליט החלטות הרות גורל, כמו למשל מתי צריך לשלוח חולה לניתוח מסתמים ומתי ניתן להמתין.

^^תפקוד החדר השמאלי^^

זהו אחד המדדים החשובים ביותר לפרוגנוזה של החולה וליכולת תפקודו בחיי היום יום. ניתן למדוד את גודלו, ואפשר לזהות אם ואיזה אזורים בדופן החדר פגומים. לדוגמא לאחר אוטם בחלקו התחתון של החדר השמאלי, האזור התחתון של החדר השמאלי לא יתכווץ טוב (היפוקינזיה), או לא יתכווץ בכלל (אקינזיה). כך גם אם האוטם היה בדופן הקדמית - אותו הדופן פגום. האקו יראה לנו כמה גדול אותו אזור. בנוסף, אפשר לראות את המבנה האנטומי של החדר, אם קיימת מפרצת (אנאוריזמה - הרחבה גדולה וממוקמת), ואם יש בתוכה קריש דם.

באקו אפשר לראות ולהתייחס לתפקוד הגלובלי של החדר, לדוגמא בקרדיומיופטיה (מחלה ראשונית של שריר הלב) כל החדר השמאלי ולעיתים גם החדר הימני יהיו מורחבים והתכווצותם ירודה, זאת להבדיל מהפרעת התכווצות אזורית המאפיינת אוטם. כמובן אפשר וצריך להשוות לממצאים מבדיקה קודמת. לדוגמא, אצל חלק מחולי המסתמים הרחבה הדרגתית (בהשוואה לבדיקה קודמת אם קיימת) של החדר מעבר לגבול מסוים תחייב ניתוח, ואילו אצל חולה אחר עם אותה בעיה במסתם ועם חדר שמאלי תקין - לא. אקו לב יראה אם החדר מעובה (היפרטרופיה), מדד בעל חשיבות עליונה אצל חולי יתר לחץ דם. עיבוי החדר אצל חולים אלו מציין מחלה ממושכת וערכי לחץ דם לא מאוזנים, וזה מסמן חולים בעלי סבירות גבוה לסיבוכים כדוגמת אירוע מוחי ואוטם שריר הלב.

^^תפקוד החדר הימיני^^

קיימות מחלות מסוימות, בהן רק החדר הימני מתרחב וכושל. לרוב, מדובר במחלת ריאות משנית לעישון כבד, או למחלות ריאה ראשוניות או מומי לב מולדים שונים. כאשר הריאות וכלי הדם שלהן חולים, התנגודת לזרימת הדם הריאתית עולה, והחדר הימני "רואה" מולו לחץ מוגבר (יתר לחץ דם ריאתי). מצב זה עלול להוביל לעיבוי ובהמשך גם להרחבה וכישלון החדר הימני. באקו לב ניתן לראות חדר ימני מורחב עם התכווצות ירודה. חישובי דופלר לא מורכבים יציינו בדיוק רב למדי את הלחצים בעורק הריאה ובחדר הימני.

^^העליות^^

המדד החשוב ביותר המופק מאקו לב לגבי העליות (ימנית ושמאלית) הוא גודלן. הרחבה של העליות נובעת בעיקר בגלל לחץ גבוה "במורד הזרם" - בחדרים. עליות גדולות קשורות בהפרעות קצב ובעיקר פרפור ורפרוף פרוזדורים, סבירות גבוה יותר לקרישי דם בתוכן (ובעיקר בעליה השמאלית), דבר החושף את החולים לסכנת תסחיפים שיכולים להסתיים במאורעות מוחיים (stroke). אקו לב יכול גם להדגים גידולים שונים בתוך העליות, מומים מולדים "וחורים" במחיצה שבין העליות.

^^המסתמים^^

האקו לב הביא מהפיכה ברפואת המסתמים. לפני עידן האקו היו מקשיבים ללב ורק על סמך ההקשבה לקולות הלב לאוושות טיפוסיות אפשר היה לנחש את מידת ההיצרות והדליפה של המסתמים השונים. גם היום מקשיבים ללב, אבל האקו אפשר קפיצת מדרגה ברפואת המסתמים. אקו לב בשילוב עם חישובי דופלר והדגמת צבע של זרימת הדם בחללי הלב, מאפשר לחשב במדויק את חומרת ההצרויות והדליפות של המסתמים השונים. על סמך ממצאי האקו בלבד שולחים היום חולים לניתוח לתיקון או החלפת המסתמים. חולים צעירים לא צריכים אפילו צנתור לב לפני כן. תודות לאקו, התפתחה טכניקה לפתיחת הצרויות במסתמים גם ללא ניתוח על ידי בלון.

^^העורקים הגדולים^^

אלו הם העורק הריאתי (היוצא מהחדר הימני ומוביל דם ורידי לראות) ואבי העורקים (היוצא מהחדר השמאלי ומוביל דם מחומצן לגוף). באקו ניתן לראות את האנטומיה של העורקים האלו, את רוחבם ואת עובי דופנותיהם.

אחת המגבלות היותר קשות בבדיקת האקו היא העובדה שדופן בית החזה הנמצא בין הלב לבין המכשיר. אצל חלק מהנבדקים בית החזה עבה מאוד, דבר המפריע לאקו "לראות" את הלב. במקרים אלו כמות האינפורמציה המופקת קטנה ולא תמיד מספקת.

בדיקת "אקו דרך הוושט" (TEE - transesophaggeal echo) מאפשרת הסתכלות מקרוב מאוד על חללי הלב, המסתמים והעורקים הגדולים. כמות הפרטים הנראים גדולה יותר ומדויקת מאשר באקו לב רגיל. חולי מסתמים המועמדים לניתוח כמעט ללא יוצא מן הכלל עוברים בדיקה זו לפני הניתוח. האינפורמציה המופקת מאקו דרך הושט יכולה לעזור למנתח להחליט איזה סוג ניתוח לתכננן.

ניתן לבצע את אותה בדיקה כשהחולה מורדם, על שולחן הניתוחים. יעילותה של הבדיקה היא בזמן ניתוח מסתמים. לאחר שהמסתם הוחלף או תוקן, סוגרים את חללי הלב ומאותו רגע הכירורג לא רואה יותר איך מתפקד המסתם. כל זמן הניתוח החולה נמצא על משאבת לב ריאות והלב עומד. לאחר סיום העבודה על המסתם סוגרים את הלב ומנתקים את החולה ממשאבת הלב ריאות, בעוד החולה עדיין מורדם. בשלב זה, אקו דרך הושט מאפשר לראות את תפקוד המסתם המתוקן או המוחלף בזמן שהלב עובד. אם מתגלות דליפות או תפרים לא הרמטיים או בעיות משמעותיות אחרות, מעלים את החולה שוב על משאבת הלב ריאות, פותחים שוב את חללי הלב ומתקנים את הדרוש תיקון. טכניקה זו מאפשר תוצאות ניתוחיות לאין שיעור טובות יותר.

בדיקת מיפוי לב עם טכנציום הנקראת גם MUGA, היא בדיקה איזוטופית עם חומר רדיואקטיבי, אשר מציינת באחוזים את מקטע הפליטה של החדרים. מקטע הפליטה הוא היחס באחוזים בין מה שנכנס ללב לבין מה שיוצא ממנו בכל פעימה. בלב בריא מקטע הפליטה נע בסביבות 60%. ככל שהערכים של מקטע הפליטה נמוכים יותר, מצביע הדבר על הפרעה קשה יותר בפונקצית המשאבה של הלב. מקטע הפליטה הוא המדד בעל הערך הפרוגנוסטי החשוב ביותר בכל הקשור לתפקוד הלב. ללא קשר לסיבה, ככל שהפגיעה בלב משמעותית יותר, מקטע הפליטה יהיה נמוך יותר, ובמקביל סיכויי החולה לפתח סיבוכים גדולים יותר.

מלבד האינפורמציה הרבה על עורקי הלב, בזמן הצנתור לב מזריקים חומר ניגוד גם לחדר השמאלי, כך שאפשר לחשב גם בטכניקה זו את מקטע הפליטה. בצנתור לב אפשר גם לקחת ביופסיה משריר הלב עצמו. ביופסיה חשובה בעיקר לחולים לאחר השתלת לב, כדי לגלות האם מתרחש תהליך של דחית האיבר המושתל.

טכניקה זו זכתה בשנים אחרונות לתנופה רבה. מדי יום מתפרסמים מאמרים חדשים על שימוש ב-MRI של הלב לגילוי מצבים חולניים שונים של הלב; ובכלל זה תפקוד חדרי הלב, צלקות של אזורים שונים בשריר הלב, קרישי דם בתוך הלב, גידולי לב שונים ונדירים ועוד פרטים היכולים לעזור לקרדיולוג לקבל החלטה נכונה להמשך הטיפול. הבעיה הגדולה היא שמדובר בבדיקה הלוקחת זמן רב, מחייבת תנאים אופטימאליים ובעיקר יקרה מאוד.

ד"ר אילן קיציס הוא מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה, המרכז הרפואי תל-אביב.

בואו לדבר על זה בפורום קרדיולוגיה - הפורום הרשמי של האיגוד הקרדיולוגי.