גורמי תמותה: הלב כואב (אבל פחות)

מנתוני משרד הבריאות אודות גורמי התמותה בישראל בעשור האחרון ניתן ללמוד עובדות לא מעטות על המחלות שעלולות להרוג אותנו. מהנתונים עולה כי חלה ירידה בתמותה הנגרמת ממחלות לב, שהיו עד לא מכבר הגורם המוביל. המחלות הממאירות, מחלות הסרטן לסוגיהן, שהיו בין גורמי התמותה המובילים בעשור הנוכחי, הן עכשיו הגורם מספר אחת לתמותה. למצעד המפוקפק הזה מצטרפת גם מחלת הסוכרת כגורם השלישי לתמותה, על אף שחלה ירידה של 10% במספר מקרי התמותה כתוצאה ממנה. מחלות כלי הדם מהוות את הגורם הרביעי לתמותה.

עובדות אלה מעלות שאלות רבות ומעוררות את הצורך להבין את השינויים והמגמות בהיקף התחלואה והתמותה ממחלות אלו. כדי להשיב על שאלות אלה פנינו לשלושה מומחים מתחומים שונים שינתחו ויפרשו את הממצאים העולים מתוך נתוני משרד הבריאות.

מנתוני משרד הבריאות עולה כי מחלת הסוכרת נהפכה בישראל למגפה של ממש. הסוכרת אחראית ל-5.2% ממקרי התמותה. לעומת זאת, באירופה ובארה"ב השיעור קטן הרבה יותר. כך, מהנתונים עולה כי בישראל מתים מסוכרת 33 איש ל-100,000; לעומת 20 אנשים בארה"ב ו-13 בלבד באירופה.

הפערים העצומים הללו עוררו שיח נרחב בין מומחים לנושא שביטא חששות מפני התפשטות המחלה ומפני נחיתות הטיפול בישראל לעומת הטיפול בארה"ב ואירופה. עלו גם תהיות לגבי מקור הפערים ונשמעו תלונות על היעדר הסברה, היעדר מודעות וטיפול לקוי.

ד"ר חוליו ויינשטיין, מומחה לרפואה פנימית, דוחה את הטענות השונות, מבטל את החששות וטוען שהמצב בארץ איננו גרוע בהשוואה למדינות המערב: הנתונים היבשים של משרד הבריאות מצביעים על קיומם של קרוב ל-400 אלף חולי סוכרת בישראל. ההערכות של האגודה הישראלית לסוכרת ושל המועצה הלאומית מצביעים על היקף גדול יותר של המחלה, כחצי מיליון אנשים עם סוכרת ידועה ומאובחנת; ועוד כחצי מיליון חולים עם סוכרת בלתי מאובחנת, סוכרת 'סמויה'. אני מסכים עם הטענה שיש ירידה בתמותה מסוכרת בישראל, אבל לא מקבל את ההנחה לפיה התמותה בישראל גבוהה בהשוואה למדינות מערביות אחרות. מקור הפער הוא באופן רישום סיבת המוות. תמותת חולי סוכרת נובעת מפגיעה לבבית או מוחית, כגון אירוע מוחי או התקף לב. בישראל נראה שהרופאים הקובעים את סיבת הפטירה של חולה מציינים את הסוכרת כגורם; כלומר, גם אם מותו של הנפטר נגרם בשל אירוע לבבי או מוחי בתעודת הפטירה, תצוין הסוכרת כסיבת המוות. לפיכך, אופן הרישום בישראל מגדיל את מספר הנפטרים מסוכרת באופן שאיננו משקף את המציאות. במציאות 70% מחולי הסוכרת נפטרים ממחלה הקשורה לטרשת עורקים, ולכן יש להתייחס לסיבת המוות כאל מחלת לב. חולי הסוכרת הנפטרים אינם מסיימים חייהם בשל הסוכרת: הם אינם נפטרים עקב קטיעת רגל, עיוורון או נזק לכליות, אלא כתוצאה ממחלות לב".

ד"ר ויינשטיין חוזר ומדגיש כי הטיפול שניתן כיום בארץ לחולי סוכרת אינו נופל, ואף עולה באיכותו, מהטיפול במרבית מדינות העולם. ויינשטיין: "ההתמודדות עם מחלת הסוכרת בישראל טובה וראויה לציון כפי שהיא משתקפת במקורות שונים, רשמיים ורשמיים פחות. המצב השתפר לאין ערוך ב-10-15 השנים האחרונות. השיפור הושג הודות לאגודת חולי הסוכרת ולמועצה הלאומית לסוכרת, שדחפו ולחמו במישורים שונים לשיפור הטיפול במחלה. ההצלחה המרשימה הגיעה לאחר שהוחלט בשנת 2005 להכניס את הסוכרת למדדי איכות של משרד הבריאות; עובדה שגרמה לקופות החולים הפועלות בישראל להתאמץ ולשפר את הטיפול בחולי הסוכרת הנרשמים ונבדקים מדי שנה".

כדי להמשיך להתמודד בהצלחה עם מחלת הסוכרת, לצמצם את היקפה ולהקטין את שיעור התמותה, ממליץ ד"ר ויינשטיין על פעולות למניעתה: המניעה היא הטיפול הנכון והטוב ביותר במחלת הסוכרת. לצערנו, מבחינה זו יש עדיין פערים רבים שיש להשלים. הכנו תוכניות מפורטות שהוגשו לארבעה שרי בריאות. כל אחד מהם בתקופתו הביע התלהבות, אך בפועל לא עשה דבר כדי לקדמן. אני חייב לציין שהפגישות האחרונות עם מנכ"ל המשרד בנושא זה היו רציניות מאוד. התרשמנו כי הפעם יש סיכוי להתניע את התוכניות למניעת הסוכרת".

בכל הנוגע למחלות לב וכלי דם, נראה שיש מקום לאופטימיות מאחר שהנתונים משקפים שיפור משמעותי הן בהיקף המחלות והן בהתמודדות עימן. מנתוני משרד הבריאות אודות גורמי התמותה בישראל עולה כי חלה ירידה משמעותית בהיקף התמותה ממחלות לב. כמו כן, המצב בישראל טוב מאוד בהשוואה לאירופה וארה"ב. הנתונים מלמדים שבישראל נפטרים כ-92 מתוך 100,000 איש ממחלות לב, לעומת 154 איש בארה"ב וכ-147 באירופה.

ד"ר ארתור קרנר, מומחה בקרדיולוגיה ובצנתורי לב, רופא בכיר ביחידה לקרדיולוגיה פולשנית במרכז רפואי "רמב"ם", מתאר את תמונת המצב המצויה מאחורי העובדות הללו ואת ההסבר לממצאים: בשנים האחרונות אכן ישנה ירידה מתמדת בשיעורי התמותה ממחלות לב וכלי דם בישראל. כמו כן, יש ירידה במספר האירועים של התקפי לב. במקביל, הולכת וגדלה אוכלוסיית החולים הסובלים ממחלת לב כרונית, ששרדו התקפי לב. ככלל, ניתן לומר כי לירידה בתמותה ממחלת לב תורמים הבנה טובה יותר של המנגנונים הגורמים למחלת לב ופעילות נמרצת הנעשית במספר מישורים במקביל. מתנהלות פעילויות חינוכיות בהובלת מערכות הבריאות, שהביאו להגברת המודעות בקרב הציבור לגבי הצורך להיבדק, להעריך את הסיכון ללקות במחלת לב ולזהות את תסמיניה. אמצעי סקירה והדמיה איכותיים, המאפשרים להגדיר את האוכלוסיות הנמצאות בסיכון ולהביא לטיפול ממוקד בהן, זמינים כיום במרפאות הלב בכל רחבי הארץ. מתבצעות פעילויות לטיפול מניעתי מתקדם, הכוללות הורדת ערכי הכולסטרול בעזרת תרופות מקבוצת הסטטינים, הגברת המודעות לנזקי העישון והפחתת החשיפה למעשנים, אבחון ואיזון של יתר לחץ דם וסוכרת. באוכלוסייה שבסיכון, גובר השימוש בתרופות מדללות דם, שנועדו לצמצם את הסיכוי להיווצרות של קרישים בכלי הדם. כל אלה תרמו לירידה בתמותה ממחלות לב וכלי הדם, למרות העלייה בשכיחות של בעלי עודף משקל וחולי סוכרת באוכלוסייה.

לצד כל אלה מציין ד"ר קרנר את השיפור המרשים בטיפול התרופתי ובטיפולים הפולשניים המסייעים בהתמודדות עם מחלות הלב: בשנים האחרונות נוספו תרופות יעילות ובטוחות המסייעות להורדת הכולסטרול לערכי היעד וכן נוספו קבוצות חדשות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם ובסוכרת, התורמות לאיזון טוב יותר של גורמי הסיכון. בנוסף הצטבר ידע רב לגבי תרופות המשפרות את תפקוד הלב ואת השרידות לאחר התקף לב. שיפורים בתחום הצנתורים תרמו גם הם לירידה בתמותה מהתקפי לב. בכל מכוני הלב בארץ יש כיום יכולת זמינה בכל שעות היממה לבצע צנתורים לפתיחת עורק כלילי שנחסם. הוכנסו אמצעים טכנולוגיים חדישים המאפשרים לשאוב את הקריש החוסם. שימוש בסטנטים חדישים ומתן תרופות יעילות ובטוחות לדילול הדם העלו את שיעורי ההצלחה בצנתור. גם בתחום ניתוחי המעקפים חלה התקדמות ניכרת עם השנים. כמו כן, משתילים קוצבי לב בחזם של חולים הסובלים מאי ספיקת לב, שהטיפול התרופתי לא הביא לשיפור במצבם. גם קוצבי הלב השתכללו. פותחו קוצבי לב מיוחדים המחוללים שוק חשמלי בעת הפרעת קצב חריגה.

ההבדל בין הנתונים בארץ לאלו בארה"ב ואירופה נובעים, לפי ד"ר קרנר, מהעובדה שהאוכלוסייה בארץ היא הומוגנית יחסית. לעומת זאת, בארצות הברית ישנו הבדל בשיעורי התמותה ממחלות לב בקרב מיעוטים ושחורים לעומת שאר האוכלוסייה. בארה"ב יש גם פערים בטיב השירות הרפואי בין המרכז לפריפריה בשל המרחקים הגדולים באירופה יש פער ברמת שירותי הרפואה בין ארצות מזרח אירופה למערבה. בישראל, למרות ההבדלים בטיב שירותי הרפואה בין המרכז לפריפריה, הזמינות של שרותי רפואה מתקדמים במכוני הלב שווה.

"למרות שיפורים באבחון המוקדם ובשיטות הטיפול במחלות הסרטן השונות, שיעור מקרי המוות גדל בגלל העלייה בתוחלת החיים, המביאה לגידול בשיעור החולים במחלות ממאירות. ייתכן שהצלחת הקרדיולוגיה להאריך את תוחלת החיים גורמת לכך שהמחלות ממאירות נהפכות להיות הסיבה המובילה לתמותה בעולם המערבי, כך מסביר ד"ר קרנר את העובדה ששיעור התמותה ממחלת הסרטן לסוגיה השונים לא השתנה בעשור האחרון.

מנתוני משרד הבריאות עולה כי רבע ממקרי התמותה בארץ נגרמים כתוצאה ממחלה ממאירה. פרסום הנתונים עורר חששות רדומים ותחושה של כישלון במלחמה בסרטן. כיצד ניתן ליישב נתונים אלו עם ההתקדמות בדרכי מניעת הסרטן ועם יישומן של שיטות ריפוי חדישות?

פרופ' אברהם קוטן, מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי רמב"ם, משאיר פתח לאופטימיות למרות הנתונים הלא מעודדים, ומבהיר כי הם אינם משקפים את המציאות: לא נכון לומר באופן גורף כי אין התקדמות במניעת ובריפוי ממחלות ממאירות. המלחמה בסרטן חובקת עולם. במדינות רבות משקיעים סכומים נכבדים במחקר בתחומים שונים הקשורים למחלות הסרטן ובדרכים למנוע אותן. אגודות שונות ולעיתים אף גורמים ממשלתיים משקיעים בהסברה נרחבת, המגדילה את המודעות לגורמי סרטן כגון עישון וחשיפה לשמש. במקביל מבוצעות פעולות אחרות שיש בהן כדי להפחית את מספר מקרי הסרטן, כגון בדיקות לאיתור המחלה בשלביה המוקדמים, חיסון נגד סרטן צוואר הרחם ועוד".

אם כן, מדוע שיעור התמותה מסרטן אינה פוחת? קוטן: הסיבות לכך רבות ומגוונות. ראשית, האוכלוסייה בעולם הולכת ומתבגרת הודות להארכת תוחלת החיים; אצל אנשים מבוגרים יש נטייה גדולה יותר לחלות בסרטן. מספר החולים גדל ושיעור התמותה אינו פוחת. שנית, הנתונים העולמיים מתייחסים לחולים בכל המדינות, לרבות מדינות עולם שלישי, בהן המאבק בסרטן אינו מפותח. לבסוף יש סוגי סרטן קטלנים שהרפואה מתקשה להתמודד עמם, כגון סרטן לבלב וסרטן ריאה.

פרופ' קוטן ממשיך ומספר על ההישגים במאבק בסרטן: "אסור לטעות ולחשוב שהמאבק הבינלאומי בסרטן יניב תוצאות בטווח הקצר. נדרשת סבלנות, אמונה, דבקות במטרות והקצאת משאבים כדי להביא להישגים נוספים. שיטות הטיפול שהשתפרו, מביאות להארכת תוחלת החיים ולשיפור איכות חייהם של החולים, ולא בהכרח מביאות להפחתה בתמותה. אני אומר בלב שלם כי יש התקדמות אדירה בהבנת המחלות, בדרכים למניעתן, לריפוין ולהתמודדות עימן. העניין הוא שהשינויים הם נקודתיים. הם אינם דרמטיים ומהפכניים אף שחלק מהם פורצי דרך. יש כיוונים נכונים להמשך המחקרים, ונראה כי נחוץ עוד זמן כדי להוסיף ולרשום ניצחונות קטנים במאבק במחלות הסרטן השונות.

פרופ' קוטן מסביר כי ההישגים העיקריים במאבק בסרטן מתבטאים בכך שחלק ממחלות הסרטן, אף הקטלניות שבהן, הפכו למחלות כרוניות שניתן לחיות איתן יותר זמן מבעבר. כך למשל, קיימים היום טיפולים ביולוגיים אישיים המבוססים על טיפול פרטני בהתאם למאפייני החולה ומחלתו. פותחו תרופות ממוקדות, הפועלות על חלבוני הגידול ומאפשרות להאריך את חיי החולה, גם אם אינן מובילות לריפוי והחלמה מלאים. נוסף על כך קיימים טסטים מולקולאריים המאפשרים להתאים טיפולים ביולוגיים לגידולי ריאה מסוימים; יש תרופות המיועדות לנשים שבסיכון לחלות בסרטן השד, המונעות את התפרצות המחלה; יש התפתחות בתחום טיפולי הרדיותרפיה וההבנה כיצד היא משפיעה על רקמות שונות אצל אנשים שונים ועוד.

לכתבות נוספות בנושא בריאות, רפואה מונעת ואיכות חיים, היכנסו לאתר הקריה הרפואית רמב"ם.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום קרדיולוגיה וצנתורים
פורום סוכרת
פורום סרטן המעי הגס - מניעה, אבחון וטיפול