פגיעה מוחית: טיפול קוגניטיבי

בפגיעה מוחית נגרם נזק לרקמת המוח המורכבת מתאי עצב. המוח, שהוא מרכז השליטה של גופנו, מונח בתוך מערכת שמורה של הגנות, הכוללת בין היתר את עצמות הגולגולת, קרומי המוח ונוזל המוח והשדרה (CSF).

פגיעה מוחית, אשר חודרת את ההגנות האלה והגנות אחרות, עלולה להיגרם כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות בעבודה ובמסגרת השירות הצבאי, שבץ מוחי, מחלות שונות, כגון מחלות לב, יתר לחץ דם, גידולים או מחלות ניווניות.

הבנת הגורם ומקור הנזק (אטיולוגיה) משמעותית וחשובה לדרך הטיפול ומלמדת, לעתים, גם על חומרת הפגיעה ועל סיכויי השיקום. למשל: חוסר ממושך באספקת חמצן למוח, בעקבות אירוע לבבי, יהיה שונה בהשפעותיו על תפקוד המוח ומכאן גם על הטיפול השיקומי, לעומת ההשלכות של גידול מוחי וטיפולים בכימותרפיה ובקרינה שהמטופל יקבל.

כיצד מטפלים בנזק מוחי?

השלב הראשון בטיפול באנשים שעברו פגיעה מוחית מתקיים לרוב בבתי החולים - ומתייחס לתקופה החריפה, האקוטית, הסמוכה לפגיעה. בשלב זה, עדיין עלולים להימצא סימנים לדימומים מוחיים, בצקות, פעילות חשמלית מוחית לא סדירה ועוד.

פעמים רבות, המערכת המוחית נמצאת במצב של כאוס תפקודי - והטיפול מתמקד בייצובה ובשיקום ראשוני. מושם דגש על טיפול רפואי, שיקום הפגיעות הפיזיולוגיות, טיפולים משלימים, כגון טיפול בבעיות שפתיות על ידי קלינאי תקשורת וביכולות קוגניטיביות ותפקודיות על ידי ריפוי בעיסוק.

כמו כן, ניתן טיפול בתחום הנפשי, טיפול הכולל התערבויות אפשריות של טיפול תרופתי פסיכיאטרי, טיפול פסיכולוגי וסיוע סוציאלי. שלב זה נמשך בדרך כלל מספר חודשים.

ההתרחשות המתוארת מקבילה לתהליך גופני חשוב. בממוצע, במשך השנה - שנה וחצי הראשונות לאחר הפגיעה, מתרחש תהליך של "החלמה ספונטנית", המתייחס לפעולות שיקום עצמיות של המוח. לעתים, בתקופה זו נצפות "קפיצות" משמעותיות של שיפור בתפקוד, עד כמה שניתן.

לאחר סיום שלב השיקום הראשוני, נוצרים עבור האדם המתמודד עם פגיעה מוחית, מספר מסלולים שיקומיים אפשריים. חלק מן המטופלים מסיימים את השיקום וחוזרים לתפקוד רגיל ומלא, ללא צורך בליווי נוסף. לעומתם, חלק מהמטופלים ממשיכים בטיפול ממוקד ומצומצם, המסייע ותומך בתפקודם היומיומי. חלק נזקקים להמשך שיקום מקיף. מצבים אלה, הדורשים טיפול המשך שיקומי, מתרחשים במסגרות של שיקום יום או שיקום תעסוקתי, דוגמת המכון הלאומי לשיקום נפגעי הראש.

מהו הטיפול הקוגניטיבי ובמה מתבטאת ייחודיותו?

הטיפול הקוגניטיבי מתמקד בשיפור ביכולות החשיבה השונות - ובכללן קשב, זיכרון, מיומנויות חשיבה גבוהות (תפקודים ניהוליים) ועוד. הוא ניתן על ידי פסיכולוג שיקומי עם הכשרה בתחום מדעי המוח, נוירופסיכולוג, או על ידי מרפאה בעיסוק שהתמקצעה בתחום השיקום הקוגניטיבי.

הטיפול מתקיים בתדירות שבועית. טיפול זה מהווה ציר מרכזי בתהליך השיקומי ומגייס אליו את המוטיבציה של המטופל ואת יכולותיו, את כישורי המטפל והכלים השונים הקיימים ברשות המכון, כגון תוכנות מחשב מיוחדות, עזרים ומטלות נייר ועפרון.

חשוב להדגיש: בשונה מטיפולים פסיכולוגיים, דוגמת טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), העושים שימוש בחשיבה ובהתנהגות ככלי לשיפור המצב הנפשי, כאן, המטרה המרכזית היא שיפור החשיבה וההתנהגות לכשעצמם.

השיפור בתפקודי החשיבה מסייע למטופל גם מבחינה רגשית ומעניק לו אפשרות לנהל את חייו בצורה יעילה יותר. עם השיפור ביכולות, נראה שיפור במידת העצמאות התפקודית, ביכולת ההתמודדות בחיי היומיום ומתוארת עלייה בתחושת השליטה והכוחות.

כפי שצוין, הגישה הרב מערכתית בשיקום מתבטאת בכך שלצד הטיפול הקוגניטיבי, נעשית גם עבודה טיפולית נוספת, רחבת היקף - טיפול נפשי, ליווי פסיכיאטרי, הוראה מתקנת, תרגול קוגניטיבי ממוחשב מהבית, השתתפות בקבוצות משימה וקבוצות טיפוליות, הדרכת בני משפחה וטיפולים עבורם, התנסות בסדנאות עבודה ובתעסוקה, ליווי וייעוץ השמה. כל אלה מתארים חלק ממערך הטיפולים הכולל, אותו יכול האדם המתמודד עם פגיעה מוחית לקבל במכוננו. השיח בין המטפלים השונים הוא מקיף ואינטגרטיבי, דבר התורם משמעותית להתקדמות.

מה קורה בתהליך הטיפול הקוגניטיבי?

השלב הראשון בתהליך הטיפול הקוגניטיבי מתקיים במסגרת שיחת היכרות, אשר מטרתה סקירת כלל תפקודי החשיבה, בדיקת ממצאי האבחון וכן הצבת מטרות משותפות. לאחר מכן מתחילה עבודה פרטנית ולעיתים גם קבוצתית. המטופל מתרגל בתוכנת מחשב ייחודית או מבצע מטלות נייר ועפרון, שמטרתן שיפור תפקודי החשיבה השונים. המטפל מלווה את המטופל באופן רציף בביצוע מטלות אלה, מסביר, מכוון ומסייע לו, תוך קידום ארבע מטרות חשובות: פיתוח מודעות לקשיים וליכולות, רכישת ידע אודות הליקויים עימם הוא מתמודד בעקבות הפגיעה, אימון ורכישת אסטרטגיות פיצוי ועקיפה.

הטיפול הקוגניטיבי הנוירופסיכולוגי אינו זונח לרגע את ההיבט הרגשי. כאשר מתעוררות סוגיות רגשיות הקשורות בקשיי החשיבה, המטפל מתייחס אליהן, מסייע למטופל ב"כאן ועכשיו" וכן מפנה את המטופל לאפשרות של המשך עיבוד בטיפול הנפשי.

על מה מתבססת השיטה?

הטיפול הקוגניטיבי משלב שתי גישות מרכזיות, האחת היא גישה אימונית, לפיה אם אדם מתאמן זמן רב במטלה חשיבתית מסוימת, הוא יראה בה שיפור. גישה זו נסמכת על ההבנה כי המוח הוא איבר גמיש וביכולתו ליצור קשרים חדשים, גם לאחר פגיעה. ניתן לדמות את העבודה הטיפולית לאימון בחדר הכושר, כאשר אנו מאמנים ומתרגלים את היכולת הקוגניטיבית, כדוגמת קשב או זיכרון פעמים רבות (Cognitive retraining).

הגישה השנייה היא גישת העקיפה והפיצוי, לפיה תא עצב שנפגע במערכת העצבים המרכזית, אינו משתקם. בשל כך, יש להעניק כלים מפצים ושיטות עבודה שיצליחו לעקוף את היכולת שנפגעה. זאת מבצעים בעזרת עולם שלם של אסטרטגיות, תרגילים וטכניקות. בתחילה האדם מתרגל ב"תנאי מעבדה" בחדר הטיפולים ובהתאם להתקדמות הטיפול, מבקש המטפל מן המטופל ליזום ולעסוק בבעיות המתעוררות בחיי היומיום.

הערך המוסף של השיטה הטיפולית הוא בכך שלצד תרגול אינטנסיבי ורכישת כלים ואסטרטגיות, המטופל מפתח מודעות עמוקה לקשייו, לאופן שבו הם באים לידי ביטוי בחיים ולמשמעות שיש להם על תפקודו כיום לאחר הפגיעה. פעמים רבות, זיהוי הקושי וההבנה המתגבשת מעוררים אצל המטופל מוטיבציה להשתמש באסטרטגיות השונות.

התהליך שעובר המטופל הוא מורכב, הדרגתי, ארוך וקשה. הנקודות המרגשות ביותר מתמצות באותם רגעים בהם מתעוררת מודעות למשמעות הלקות והקושי, ולא כ"רשימת לקויות", אלא מתוך חיבור למתרחש בחיי היום יום. כאן נוצר תהליך משמעותי ומיוחל שנקרא "הכללה". האדם לומד לקחת אלמנטים מהמרחב הטיפולי ומכליל על חייו, מיישם שיטות עבודה ואסטרטגיות פיצוי, לא רק בחדר הטיפולים אלא גם בביתו, עם משפחתו וחבריו ובמקום עבודתו או לימודיו. ישנם מטופלים המתקשים להגיע לשלבים אלה בטיפול באופן עצמאי. במצבים מסוג זה, מתערב המטפל ובאופן יזום מתווך ומקשר בין התפקוד בטיפול לבין חיי היומיום.

מהו טיפול קוגניטיבי בקבוצות?

התהליך הקבוצתי הוא תהליך שנלווה לתהליך הפרטני - ואינו במקומו. ישנם מטופלים שהשילוב עם קבוצה יכול לתרום משמעותית להתקדמותם. לקבוצה יש כוח מניע ומאתגר, נדרש להצליח לתפקד לצד ועם אחרים, מתקיים תהליך של השתקפות, הגברת מודעות, עולות סיטואציות רגשיות ועוד.

לא כל אחד מתאים לתהליך קבוצתי, אבל זאת אחת האפשרויות הקיימות במכון ולקבוצה יש ערך רב, קוגניטיבי ואף חברתי. במכון מתקיימות קבוצות קוגניטיביות שונות העוסקות בתפקודי קשב, זיכרון, תהליכי חשיבה, מיומנויות תקשורת ועוד.

מתי המטופל מסיים את הטיפול?

תהליך השיקום הוא תהליך ארוך הנמשך בדרך כלל כשנה ותלוי בחומרת הפגיעה, מודעות האדם ויכולותיו האינטלקטואליות. במצב מיטבי, הטיפול הקוגניטיבי יסתיים כאשר יושגו המטרות שהוגדרו בתחילת הדרך, בתחום החשיבה, ההתנהגות והתפקוד.

אל מכון לאומי לשיקום נפגעי ראש מגיעים כמאתיים מטופלים בחודש, המופנים לרוב דרך המוסד לביטוח לאומי, משרד הביטחון, חברות הביטוח ובמימון עצמי. למכון שלושה מרכזים: מרכז רקנאטי בתל-אביב, מרכז שפיצר בחיפה ומרכז גשר לשיקום בגליל.

התהליך הראשוני שעובר המטופל המגיע למכון, כולל פגישת הכרות ובחינת הצורך באבחון נוירופסיכולוגי להערכת מצבו. לאחר מכן, מופנה האדם ליחידת הטיפול. כאשר אדם מגיע ליחידת הטיפול במכון, הוא מקבל מעטפת טיפולית, הכוללת ליווי של אנשי מקצוע בתחומים שונים. הגישה השיקומית היא גישה רב מערכתית שמטפלת בכל היבטי הפגיעה ובכל תחומי החיים. כחלק מתוכנית השיקום שנבנית עבורו, מקבל המטופל טיפול ייחודי הנקרא טיפול קוגניטיבי נוירופסיכולוגי.

שיקומו של ד'

ד. בן 26, סטודנט לכלכלה, רווק המתגורר עם חברתו, עבר לפני שנתיים תאונת דרכים כרוכב אופנוע. הוא חזר מבילוי בשעה מאוחרת ומכונית שלא עצרה באדום התנגשה בו בעוצמה. הפגיעה הייתה קשה ומורכבת - וכללה בין היתר פגיעת ראש בדרגת חומרה בינונית.

ד. הגיע למכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש כשנה לאחר הפגיעה, לאחר שעבר תקופת שיקום מוצלחת בבית חולים שיקומי. תלונותיו העיקריות היו קשורות במצבו הקוגניטיבי.

הוא סבל מקשיי קשב חריפים, בעיות בזיכרון ובלמידה וכן קשיים התנהגותיים שגרמו לו לתגובות אימפולסיביות וחסרות סבלנות.

תגובותיו הרגשיות נבעו בין היתר מהקשיים הקוגניטיביים עימם התמודד ובאו לידי ביטוי בדיכאון ובתחושות חרדה. חבריו הקרובים החלו אט אט מתרחקים ממנו לנוכח התנהגותו, משפחתו נותרה חסרת אונים למול השינוי שהתחולל בו והקשר הזוגי עם חברתו עמד בסיכון משמעותי.

בשארית כוחותיו, ד. עשה ניסיון לחזור אל ספסל הלימודים, אך לאחר שצבר כישלונות רבים, החל נמנע מלפקוד גם את שערי האוניברסיטה. בתחילת הטיפול הקוגניטיבי ד. חש מיואש ומלא ספקות ביכולת שלו להשתפר.

עם זאת, ד. שיתף פעולה בטיפול באופן מלא. בטיפול הקוגניטיבי נקבעו שלוש מטרות ראשוניות: טיפול בקשיי הקשב, רכישת שיטות לשיפור הזיכרון ועבודה על ויסות ההתנהגות. במשך שנה, שקד ד. על מטלות שונות יחד עם הפסיכולוגית שטיפלה בו, מפעם לפעם התפתחה הבנתו בנוגע לקשייו, התעוררה בו מודעות ביחס למצבים המעוררים קושי והוא החל משתמש בשיטות שקיבל גם בחיי היומיום.
באוקטובר האחרון, שב ד. ללימודי הכלכלה. בפגישה משותפת בין ד., הפסיכולוגית השיקומית ובין היועץ האקדמי באוניברסיטה, נבנתה תוכנית לימודית מתאימה ליכולותיו וקשייו. הלימודים נפרסו למשך זמן רב יותר, נתקבל אישור על מערכת הקלות והתאמות שיסייעו לו וד. החל נעזר בשיעורי תגבור.

בפגישת הטיפול האחרונה, ד. סיפר לפסיכולוגית המטפלת בו, כי מועד הבחינה הראשונה בסמסטר הולך ומתקרב וכי הוא מאושר על כך שהבחינה איננה רק רגע מעורר חרדה עבורו, אלא גם מעמד הנושא מבחינתו תקווה ורצון להמשך.

מורן רן היא פסיכולוגית שיקומית מומחית ונוירופסיכולוגית, המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש.

סייעה בהכנת הכתבה: רון שגב פינקלמן, כתבת zap doctors

בואו לדבר על זה בפורום פיזיותרפיה - שיקום לאחר אירוע מוחי.