סוכרתיים ופגיעה מוחית

רבות ידוע על הקשר בין סוכרת ובין התפתחות מחלות לב, אך רק בשנים האחרונות למדנו לגבי ההשפעה האפשרית של סוכרת ומצבים רפואיים נילווים על מבנה ועל תיפקוד המוח. תהליך ההזדקנות התקין מלווה בשינויים במוח הבאים לידי ביטויי ביכולות קוגניטיביות בתחומים שונים כגון יכולות הסקה, התמצאות מרחבית, מהירות תפיסה, מהירות חישוב, כושר ביטוי וזכרון. כאשר נפגעים תפקודי המוח עלול להתפתח קיפוח במצב הקוגניטיבי אשר כולל ירידה בזיכרון ומלווה בהפרעות נוספות בתהליכי החשיבה, השיפוט, הזיכרון וההתנהגות. בשלבים המוקדמים קיימת הפרעה קלה בתפקודים המוחים אשר אינה פוגעת בתפקודים היום יומיים- הפרעה שכיחה מסוג זה מכונה הפרעה קוגניטיבת קלה. הפגיעה הקוגניטיבית עלולה לפגוע בזיכרון אך לעתים מופיעים ביטויים אחרים ושכיחה פגיעה בתיפקודים המכונים ביצועיים והמיוחסים לאונות המצח כגון שיפוט, קשב, יוזמה, פיתרון בעיות וקבלת החלטות. עם התקדמות הפגיעה היא עלולה להחמיר עד כדי הופעת שיטיון (דמנציה), מצב בו מתפתח קיפוח במצב הקוגניטיבי הגורם להגבלה בתפקודים היומיומיים.

במחקרים חדשים מתברר שבחולים הלוקים בסוכרת עלול להתפתח תהליך מואץ הגורם לפגיעה קוגניטיבית. בעבודות רחבות היקף נמצא כי בקרב גברים ונשים הלוקים בסוכרת הסיכון להתפתחות ליקויים קוגניטיביים מוגבר ופגיעה קוגניטיבית עלולה להופיע בגיל צעיר יותר ולהחמיר במהירות רבה יותר. הפרעה פתאומית בזרימת הדם למוח בעקבות חסימה של כלי דם המספק דם למוח על-ידי קריש דם עלולה לגרום לאירוע מוחי (המכונה גם אוטם מוחי). נמצא שבקרב גברים ונשים סוכרתיים קיים לא רק סיכון מוגבר להתרחשות אירוע מוחי, כי אם גם להתהוות אוטמים מוחיים "שקטים", לדלדול ברקמת המוח ולשינויים ניוונים בכלי דם קטנים במוח. ניתן לאבחן אוטמים מוחיים קטנים באמצעות בדיקות סריקה של המוח כגון טומוגרפיה מחשבית (CT) או תהודה מגנטית (MRI). נמצא כי אוטמים מוחיים אלו, שנחשבו אמנם כ- "שקטים" קשורים למעשה להתפתחות לאורך זמן של קיפוח בתפקודים הקוגניטיבים.

המנגנונים בהם סוכרת שאינה מאוזנת קשורה להתפתחות הדרגתית של קיפוח קוגניטיבי אינם ברורים עדיין, אך קשורים לגורמים הורמונאליים, לחילוף חומרים ולשינויים נווניים המתפתחים בכלי הדם וברקמת המוח. גורמי הסיכון להתהוות מחלות כלי דם של המוח, קרי טרשת עורקים או "התקשות" עורקים המספקים דם למוח, הנגרמת על ידי רבדים שומניים שמתפתחים במהלך השנים על פני הדפנות הפנימיים של כלי הדם, הינם מרובים ומורכבים. ברור כי סוכרת בשילוב עם לחץ דם גבוה ויתר שומנים בדם הינם גורמי סיכון עיקריים. גורמי סיכון אלו חושפים גם להתהוות טרשת עורקים ולהיצרות חלל העורק בעורקי התרדמה בצוואר (קרי הקרוטיס) ובעורקי המוח. סוכרת שאינה מאוזנת פוגעת גם בכלי הדם המוחיים הקטנים במוח ועלולה לגרום לחסימה בהם ולהתהוות אוטמים מוחיים קטנים ולשינויים ניוונים ברקמת המוח. הצטברות אוטמים קטנים אלו עלולה לגרום לפגיעה בזיכרון, ובתפקודים הקוגניטיביים עד כדי הופעת דמנציה. בנוסף, לערכי סוכר מוגברים בדם לאורך זמן עלולה להיות השפעה רעילה באופן ישיר על ריקמת המוח ולתרום להתהוות שינויים נווונים ולהתפתחות הפגיעה הקוגניטיבית.

אירועים מוחיים שכיחים פי 3 עד פי 5 בגברים ונשים עם סוכרת ובסוכרתיים אשר לקו באירוע מוחי הסיכון ללקות באירוע חוזר גבוהה גם כן. בנוסף ברבע עד שליש מהחולים אשר לקו באירוע מוחי מתפתחת דמנציה בתוך השנה הראשונה מהאירוע. בשנים האחרונות התבררה גם חשיבותה של תסמונת חילוף החומרים (תסמונת מטבולית) כגורם סיכון להיווצרות אוטמים במוח. תסמונת חילוף החומרים כוללת משלב של מספר גורמים היכולים לכלול השמנה ביטנית, הפרעה בשומני הדם, נטייה ליתר לחץ הדם וערכיי סוכר בדם מוגברים. ככל שקיימים יותר מרכיבים של תסמונת חילוף -החומרים, כך גובר הסיכון לאוטמים מוחיים. מסתבר שאנשים שלהם יותר גורמי סיכון להתרחשות אירוע מוחי נמצאים גם בסיכון מוגבר לתהליך מואץ של קיפוח קוגניטיבי.

באופן מסורתי דמנציה סווגה לפגיעה הנגרמת בשל מחלה ניוונית ראשונית של המוח אשר מכונה מחלת אלצהיימר ולפגיעה הנגרמת בשל אוטמים מרובים במוח. מתברר שגורמי הסיכון המסורתיים להתהוות טרשת העורקים ומחלות כלי דם הינם גורמי סיכון לכל סוגי הדמנציה. ממצאים אלו, הנתמכים בעבודות רבות מהשנים האחרונות, מצביעים על כך שגורמי סיכון להתהוות טרשת העורקים הינם חשובים בהאצת תהליך הקיפוח הקוגניטיבי.

הגורם העיקרי לתחלואה בחולי סוכרת מסוג 2 הוא כאמור מחלות כלי הדם וסיבוכיה. בעשור האחרון הוכח כי האיזון המטבולי מונע סיבוכים ומתברר שככול שהסוכרת מאוזנת טוב יותר וכן גורמי הסיכון הנלווים, כך הסיכון לאירועים מוחיים פוחת ובמקביל הסיכון להתפתחות פגיעה קוגניטיבית פוחת. להפסקת עישון, לפעילות גופנית סדירה כגון הליכה, שחיה או רכיבה על אופניים ולתזונה נכונה חשיבות רבה במניעת הווצרות אוטמים במוח ובשמירה על התפקודים הקוגניטיביים. קיימות באמתחתינו מגוון תרופות שמפחיתות את הסיכון לאוטמים במוח ושאותן אנו מתאימים על-פי גורמי הסיכון הקיימים. תרופות נפוצות למניעה כוללות תרופות המונעות היצמדות טסיות הדם, מגוון תרופות לטיפול ביתר לחץ דם, ביתר שומני הדם ובסוכרת. אספירין הנה התרופה הותיקה ביותר למניעת איגור טסיות הדם, אך בחולים עם טרשת עורקים שעברו אירוע מוחי למרות שימוש באספירין ניתן למנוע אירועים מוחיים חוזרים במידה רבה יותר בעזרת תרופה המכונה פלאויקס.

לאיזון הדוק של לחץ הדם שומני הדם ורמות הסוכר בדם, חשיבות מיוחדת במניעת אוטמים מוחיים בקרב חולי סוכרת. כאשר שומרים על לחץ הדם בתחום של 130/80 מ"מ כספית ניתן להפחית את שיעור האוטמים המוחיים בכמחצית לערך ובמקביל למנוע התפתחות קיפוח בתפקוד הקוגניטיבי עד כדי דמנציה. טיפול בשומני הדם עשוי להפחית בנוסף במחצית את הסיכון לאירועים מוחיים בקרב נשים וגברים עם סוכרת. ככל שרמות הסוכר בצום ולאחר האוכל מאוזנים בצורה טובה יותר בקרב חולי סוכרת, כך נמנעים אוטמים מוחיים לאורך השנים במידה רבה יותר.

קיימות כיום מגוון תרופות יעילות בכדורים הפועלות במנגנונים שונים לאיזון רמות הסוכר. לעתים, יחד עם זאת, אין הדבר מספיק ובכדי לאזן את הסוכרת בצורה טובה יש צורך לשלב בנוסף טיפול באינסולין, שהינו ההורמון העיקרי המווסת את רמת הסוכר בדם. הורמון האינסולין מופרש מתאי ביטא של הלבלב ובסוכרת קשה מסוג 2 יש בדרך כלל שילוב של תינגודת לפעילות ההורמון, אך עם התקדמות המחלה גם הפחתה במידת הפרשתו ע"י תאי הביטא שבלבלב. במצבים אלו יש צורך לעתים לשלב טיפול בעזרת אינסולין בכדי לאזן את רמות הסוכר בדם. קיימות מספר קבוצות שונות של אינסולינים ושילובים שלהם ובשנים אחרונות הופיעה קבוצה חדשה של אינסולין בזאלי, אשר מאפשר לחקות את הרמה הבסיסית הפיזיולוגית של ההורמון ומשך פעילותו כ- 24 שעות, כך שניתן למצוא לכל מטופל את המענה המתאים לשם השגת איזון מיטבי של רמות הסוכר.

טיפול אינטנסיבי בקרב גברים ונשים הלוקים בסוכרת, לאיזון הדוק של הסוכרת, לאיזון לחץ הדם ושומני הדם, ושמירה על אורח חיים בריא כולל תזונה מאוזנת ומשקל תקין, פעילות גופנית סדירה והימנעות מעישון עשויים לתרום רבות לשימור הזיכרון, החשיבה ותפקודי המוח.

ד"ר דוד טנה, המחלקה הנוירולוגית ומרכז סגול למדעי המוח, בית חולים שיבא.

בואו לדבר על זה בפורום סוכרת ובפורום נוירולוגיה.