שבץ מוחי: כשהלב מפרפר

פרפור פרוזדורים היא הפרעת הקצב השכיחה ביותר ומתאפיינת בפעילות חשמלית מהירה ומאוד לא סדירה המתרחשת בעליות, הלא הם פרוזדורי הלב. היעדר פעילות חשמלית מסודרת בפרוזדורי הלב גורמת לדם העובר דרך הפרוזדורים להתערבל במקום להתקדם.

דם שאינו זורם כיאות נוטה ליצור קרישי דם. בנוסף, קצב לב לא סדיר עלול לפגוע ביעילות פעולת הלב ולהפריע לביצוע מאמצים. הסיכוי לאדם בן 40 לפתח במהלך חייו פרפור פרוזדורים מגיע לכ-25 אחוזים, ואחד מכל 9-10 אנשים מעל גיל 65 סובל מתופעה זו.

מהם הגורמים השכיחים ביותר לפרפור פרוזדורים?

פרפור פרוזדורים היא מחלה נפוצה שהופעתה עולה עם הגיל - ולכן היא נעשית שכיחה בגילאים מבוגרים. הסיכון להתפתחותה עולה גם עקב מחלות רקע שונות, שהנפוצה שבהן היא יתר לחץ דם, וכן בנוכחות מחלת העורקים הכליליים, מחלות כרוניות של דרכי הנשימה, סוכרת, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות וכן מחלות של מסתמי הלב ויתר פעילות של בלוטת התריס.

כיצד נוכל לזהות פרפור פרוזדורים?

פרפור פרוזדורים מתבטא במקרים רבים בתחושה של דופק לא סדיר ולעתים בתסמינים נוספים, כגון קוצר נשימה, עייפות וקושי לבצע מאמצים. היעדר תסמינים אף הוא שכיח. ההערכה היא שלכ-25 אחוזים מהחולים אין כלל תסמינים. לכן גילוי הפרעת הקצב נעשה באופן אקראי בזמן בדיקת רופא או ביצוע תרשים אק"ג. פרפור פרוזדורים יכול להיות התקפי או מתמשך, להוביל לתסמינים או להישאר שקט לאורך זמן. חשוב להדגיש שהתסמינים המתוארים יכולים להופיע גם מסיבות אחרות, ולכן ישנה חשיבות רבה לפנייה לרופא המטפל.

מדוע אנשים שסובלים מפרפור פרוזדורים נמצאים בסיכון גבוה ללקות בשבץ?

שבץ מוחי נובע מירידה חדה באספקת הדם לאזור במוח, המובילה לנזק זמני או קבוע. התהליך המוביל לחסימה פתאומית זו של כלי דם מוחי, נובע מהשתחררות של קריש דם מהעליה השמאלית, המתקדם עם זרם הדם דרך אבי העורקים אל עורק המספק דם לאחד מחלקי המוח ומביא לחסימתו הפתאומית. הסיכון לשבץ מוחי באנשים עם פרפור פרוזדורים, בהשוואה לאלה עם קצב לב סדיר, גבוה פי חמש.

כיצד טיפלו בתרופות נוגדות הקרישה מ"הדור הישן" באנשים שסובלים מפרפור פרוזדורים?

עד לאחרונה התבסס הטיפול למניעת שבץ מוחי בקרב מטופלים עם פרפור פרוזדורים על תרופה הנקראת קומדין. תרופה זו נמצאת בשמוש נרחב במשך עשרות שנים ומקטינה את הסכון לשבץ מוחי בשעור של 60-70 אחוזים. הטיפול מחייב בדיקות דם תכופות (בדיקת INR) לצורך התאמת המינון, וזאת על מנת לוודא שדילול הדם אינו מועט או גבוה מדי.

למרות המעקב, דילול הדם בחלק מהמטופלים יכול להיות מחוץ לטווח הנדרש בכ-40 עד 50 אחוזים מהזמן. כאשר יש צורך בהפסקת הטיפול בקומדין, או בחידושו, לאחר פרוצדורה ניתוחית, או למשל טיפול שיניים, דילול הדם מושג על ידי מתן זריקות תת-עוריות של קלקסן, המשמש כטיפול מגשר, עד לחידוש הקומדין, והשגת דילול דם יציב לפי בדיקת INR. חשוב להדגיש שהניסיון הטיפולי בקומדין הוא רב וכי קומדין מהווה, גם כיום, את תרופת הקו הראשון למניעת שבץ מוחי במטופלים עם פרפור פרוזדורים.

מהם החידושים העיקריים בתרופות נוגדות קרישה מ"הדור החדש"?

מתוך הבנה שדילול דם יציב יכול להקנות הגנה טובה מפני שבץ מוחי, יחד עם סיכון דמם נמוך, הוכנסו בשנים האחרונות לשימוש שלושה מדללי דם בעלי השפעה יציבה. מדללי דם חדשים אלה משמשים כיום, בנוסף לקומדין, כתרופות קו ראשון. תרופות אלה הראו יעילות גבוהה, לעתים אף יותר מהקומדין, בהקטנת שבץ מוחי משני לתסחיף של קריש דם. כמו כן, בהשוואה לקומדין, הסיכון לדימום ובעיקר לדימום תוך גולגולתי, נמוך יותר עם תרופות אלה. עם זאת, הסיכון לדמם במערכת העיכול גבוה יותר.

תרופות אלה ניתנות במינון קבוע, המותאם לתפקוד הכליות, ובניגוד למתן קומדין, אין כל צורך בבדיקות דם חוזרות לניטור השפעתן. ניתן לאכול לצדן ירקות ירוקים, וספיגתן לא מושפעת משימוש באנטיביוטיקות. התרופות ניתנות בין פעם לפעמיים ביום, ומשך הפעילות שלהן הוא קצר. לכן ניתן להפסיקן יממה לפני טיפול שיניים או ימים בודדים לפני ניתוח, וזאת מבלי להזדקק לטפול חליפי בזריקות לדילול דם. חשוב להדגיש שמשך ההפסקה תלוי בתפקוד הכליות ולכן מומלץ להיוועץ ברופא מטפל לגבי משך הזמן האופטימלי הנדרש.

מי זקוק לטיפול במדללי דם?

שבץ מוחי משני לפרפור פרוזדורים מוביל לשעורי נכות ותמותה גבוהים, ולכן יש חשיבות רבה ביותר לטיפול מונע במדללי דם. מידת הסיכון ללקות בשבץ מוחי משני לפרפור פרוזודרים, ניתנת לחישוב על ידי סולם הערכה פשוט הכולל גיל, היסטוריה של אירוע מוחי בעבר, ונוכחות מחלות שונות כגון אי ספיקת לב, סכרת, יתר לחץ דם, מחלת כלי דם או אוטם שריר הלב בעבר. במטופלים שבהם הסיכון הוא נמוך מאוד, אין צורך לתת מדללי דם. אבל בכל השאר, ללא תלות בשאלה אם פרפור הפרוזדורים הוא מורגש או שקט, מהיר או איטי, מתמשך או התקפי - יש צורך במתן מדללי דם.

פרופ' שמואל פוקס הוא קרדיולוג ומומחה בצנתורי לב, מנהל מחלקה פנימית ב' בבית החולים בילינסון

בואו לדבר על זה בפורום פרפור פרוזדורים.